【李克绍先生】胃肠病漫话（七）
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嘈杂、泛酸、脘痞、胃胀的治法
［胀满］
胀满和痞硬不一样，痞硬在触诊时有板硬、紧张的感觉，只局限在胃脘部，而胀满则是撑胀不堪，轻的也可能只局限在胃部，而重的可能全腹膨胀，腹皮绷急。
由胃肠本身不健康所出现的胀满，都是肠胃充气，肠胃之所以充气，则是胃内或肠腔内的食物没有完全消化好，而且向消化道下端的传送力减弱，甚至停止，使胃肠内积存过量的气体或液体而膨胀。
胃肠内的食物，为什么会消化不良？又为什么传送力减弱或停止？这有多种原因：
有由于饮食物太多，超过胃肠正常的负担能力；
有由于肠道内有陈旧的粪便等物留滞，挡住新进食物的去路，都能使肠胃内容物太多，并产生气体而形成膨胀。
另外是胃肠自身有病，如肠热、肠寒或胃肠虚弱等，这使胃肠的蠕动功能麻痹或减弱，因而食物积存，出现胀满。
总而言之，胀满的病理是寒热虚实都有，因而治疗的方法，也有温凉补泻的不同。
进食过多，致使消化不良而形成的胀满，必不断的喛出伤食的气味，或兼呕吐和腹泻。这当用神曲、麦芽、山楂、莱菔子等消食药为主，或者再加点枳实、枳南、枳壳等行气药，消去积食，胀满就会消失。
如果是大便秘结致使食物停留的胀满，就当以大黄、芒硝等通利大便药为主，再酌加枳实、枳壳、厚朴、木香等，使肠道通畅，随着粪便的排泄，饮食物下行，就可不胀。以上这两种胀满，都属于实症，是最容易治疗的。
由肠胃虚寒而出现的胀满，必大便溏薄，四肢不温，舌淡不渴，喜热怕凉。这是胃肠功能衰减所致成的腹胀，称为“寒胀”。当用热性药振奋胃肠机能，中医术语叫作“温中袪寒”，温中袪寒的特效药是干姜。以干姜为主，再配上一点炙甘草，叫作甘草干姜汤，主要用以振奋肠胃功能。
甘草干姜汤再加入一味炮附子，就叫四逆汤；
若加入人参、白术就叫理中汤，都是治寒胀的常用方。
也可以在这些方中加入小量的辛温行气药，如砂仁、草豆蔻、木香等，效果会更好。
热胀是肠胃有热。热胀夹湿的最多，常见大便酸臭，粘溏不爽，舌苔黄腻，小便黄浊。这样的胀满，必须清热、燥湿，再加行气药。黄连配枳实，就能起到这样的作用。下面介绍治湿热胀满的两个常用有效方。
枳实导滞丸（东垣方）
治脾胃湿热，胸闷腹痛，胀满泄泻。枳实15克 白术、黄芩、黄连各9克，泽泻6克，炒神曲15克、煨大黄30克，共研末，为丸，如梧桐子大，每服9克，空心热水送服。
中满分消方（东垣方）
治腹满热胀，二便不利。
厚朴30克 黄芩、半夏、黄连、枳壳各15克 泽泻9克 干姜、茯苓各6克 白术、猪苓、人参、炙甘草各3克，共研细末，蜜丸如梧桐子大，每服100丸，食前温开水送下。
热胀也有不兼湿的，大便不粘不溏，脉必洪大有力，口干喜凉，当重用石膏泻胃火。清代名医李延昰，曾治过一个福建人，名周东志。此人形体较瘦，却食量很大，忽然得了胀满病。一般医生都怀疑他饮食过量，给与槟榔、枳壳、山楂、麦芽、神曲、厚朴等消食行气药，越吃越重。后来经李延昰诊治，右手脉特别洪滑，知是胃火，改用石膏、黄连、栀子、木香、陈东、酒蒸大黄等清热泻火药，只服了两剂就好了。
除了前面讲的实胀、寒胀、热胀、湿热胀等以外，这有一种胀满是在胃肠功能极衰弱的情况下出现的，这叫虚胀。虚胀的腹部外形，也能像实胀那样，膨脝胀大，兼之患者都迫切的要求宽胀，所以医生往往习惯用消食破气药，而不敢大温大补，以致越治越胀。怎样认识肠胃虚弱与胀满的关系呢？可以这样来体会：停食的胃胀，虽然属于过食的实证，但消化能力很强的人，就比较少见。而虚胀的病人在病情严重时，那怕只多吃了一口食物，也会胀满不堪，展转难安，甚至想法吐出才好，因而常常形成畏食。只有这一点，就要从胃肠机能衰弱上去考虑，而少去考虑消食、宽胀。
虚胀的病机既然是肠胃虚弱，治疗时就应当用温补药，而禁用消食宽胀的药物。因为消食宽胀的药物，只有在胃肠消化功能还不算太虚弱的情况下，才能发挥消化饮食的作用，如果胃肠虚弱的程度已很重，那只能先健补脾胃，不能奢想撇开胃肠的作用，只靠一包神曲、麦芽就能把所进的食物消化掉，相反的，在胃肠功能极为衰弱的情况下，这些药非但不能消食，而且还能消耗胃气。
有这样一些例子最能说明问题：有不少食后容易腹胀的人，初次给与一些消食行气药，效果很好，后来再胀再消导，效果就差些。如果把这些消食行气药不断的继续下去，胀满反而会继续加重，这就是消导药能消耗胃气的证明。胃气被消耗了，对于消食反而更不利，这在医学上叫“虚虚”。
促成虚胀的原因有两种：
一是疾病本身的发展，如久吐久泻，胃肠功能逐渐衰减而形成的。但是这样的虚胀，一般的说，还不至于达到丝毫不能进食和腹胀难涩的严重程度。临床的虚胀重症，往往是因长期服用消食药或破气药，伤了胃肠的功能，改变了胃肠的冲和之气所形成。
服药伤残胃气，能使脉象出现两个极端：
一是极度细弱，虚不任按。这是久服神曲、麦芽等消食药，使胃气逐渐消耗到极严重的时候出现的。这种脉象容易诊断。
另一种脉象是弦大鼓指，即脉管又硬又粗。这是服了过量的破气宽胀药，如枳实、厚朴等，胃气受了破气药的冲击，发生了反作用。这种脉象，按之有力，容易给人造成假象。
但是按之绷紧，一点柔和之气也没有，这叫“脉无胃气”，是诊断胃气受创的重要依据。
弦大鼓指，是真虚假实的脉象，如果没有丰富的临床经验，可能难于掌握，但是可以根据下列特点，得出正确的结论。
（1） 消食药、行气药丝毫不能解决问题；
（2） 病情进展缓慢，不是暴胀；（腹暴胀大，多属于热）
（3） 服宽胀药似乎略有轻松,但一会有和从前一样,甚至加重;
（4） 久不进食，而脉反弦大；
（5）进一口食也会胀满难忍；
（6） 胀减时，腹软无物。
弦大鼓指，毫不柔和，既然是脉无胃气，治疗时就当温补脾胃，或少佐养肝之品，绝对禁用行气消导药。
下面两例医案，是上述两种情况的说明：
（例一）
吕某之母，年四旬余，患腹胀，已治疗半年，越治越胀，因求余诊治。患者骨瘦如柴，腹胀如鼓，腹皮浅薄、绷紧，扣之有鼓音。自称每进一口食，就胀满难忍，必须想法吐尽才好。不进食就差些，因此形成畏食。出示厚厚一叠中药处方，约五六十张，都是些消导药，如神曲、山楂、麦芽、槟榔、谷芽、五谷虫、广木香等。按其脉象，细弱无力，舌淡苔薄，舌体瘦瘪。
因为服过那么多的消食药无效，故改用大补之方，给予圣术煎（张景岳方）：
白术（微炒）30克，陈皮3克，干姜（微炒）6克，上肉桂3克，水煎服2剂。
给予上方时，原是试服，想在有效时再继续服用。未想到只服了这两剂药，便症状消失，再也未用任何其它药，竟使半年之久的重病，恢复了健康。这一意外的效果，引起我的深思，这患者的胀满原不是什么了不起的重病，只是服消导药太多所造成的。所以重用白术之补，又少加干姜、肉桂鼓舞胃气，陈皮行滞气，以补为消，就取得显效。也可以说是消导药中毒，而现在纠正了药误的缘故。
（例二）
刘某，男，中年，历城人。
患者曾因生气，逐渐食欲不振，不能进食，尤其不能进硬食。略进稍硬食物，就似痛非痛，满闷发胀，喛气不止。胃脘部按之能出现较浅的指印陷窝。小便略有不通畅的感觉。曾不断的服中药达半年之久，全是些破气消胀的药物，但毫无效果。患者自己怀疑是胃癌，甚为忧虑，于1963年3月17日求余诊治。
按其脉象，沉而稍数，涩而不流利，舌质淡。给予温补脾胃之药，少加疏肝理气之品。
处方：茯苓9克，炒白术9克，炙甘草3克，大枣2枚，川椒6克，吴茱萸6克 ，炮姜3克，刺蒺藜9克，木瓜9克，佛手片9克，生麦芽6克，水煎服。
本方共服12剂，未服任何其它药物，基本痊愈。
上方中的木瓜很重要，因为木瓜不但能养肝和胃，而且在久服破气药的情况下，病人气散不收，胀满更重，木瓜有“酸以收之”的作用。
上面讲的这些胀满，都发生于胃肠疾病，但是胀满这一症状，除了胃肠病以外，还有许多其它原因，如腹水、肿瘤等，都能形成胀满。就是胃肠病本身，也有一些不容易治愈的，如幽门狭窄、十二指肠变形等。因此在某些情况下，还需要现代医学配合。
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