心脏基础 | 动脉导管未闭的超声诊断 / 四六文摘

动脉导管未闭（PDA）是最常见的心脏外分流性先天性心脏病，指在胎儿时期肺动脉与主动脉之间正常连接的动脉导管，在出生后没有自然闭合，肺动脉与主动脉之间仍保持有血管相通，所形成的血流异常分流病变。

动脉导管是胎儿血液循环的主要生理性分流通路之一，大多数新生儿的动脉导管在出生后20小时左右即呈功能性关闭，2-3天内开始形成解剖学闭塞，最后形成动脉韧带，一般认为出生一年后动脉导管仍持续未闭合者，即应诊断为PDA，这是因为1岁之后动脉导管自然闭合的可能性极小。

根据PDA的形态，将其分为4种类型：管型、漏斗型、窗型、哑铃型和动脉瘤型，其中以管型最为常见，我们借助一幅图来给大家介绍一下：

①管型（Type C）：是最常见的PDA分型，动脉导管呈粗细一致的管状，长度一般超过直径，似圆柱形。

②漏斗型（Type A）：动脉导管的一段直径大于另一端，呈漏斗状。

③窗型（Type B）：最少见的一种类型，动脉导管短而粗，类似于主动脉与肺动脉之间的间隔缺损，似两者之间的窗户。

④哑铃型（十分罕见）和动脉瘤型（Type D）：动脉两端较细，中段膨大呈哑铃状或葫芦状，有的中部膨大明显，呈动脉瘤样。

图片来源：Kochav J. (2018) Patent Ductus Arteriosus. In: DeFaria Yeh D., Bhatt A. (eds) Adult Congenital Heart Disease in Clinical Practice. In Clinical Practice. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-67420-9_7

PDA的位置通常位于降主动脉与主肺动脉末端（分叉部）或左肺动脉起始部之间，但也有其他的位置变异，列举三个变异的位置如下：

①PDA位于右肺动脉与锁骨下动脉之间；

②镜面右位主动脉弓者，右侧的PDA位于主动脉弓与右肺动脉之间，左侧的PDA位于锁骨下动脉与左肺动脉之间；

③PDA位于降主动脉上段与右肺动脉之间。

要做好超声心动图，最主要还要明白心脏疾病的血流动力学变化，我们结合下图来看一下PDA的血流动力学及病理生理变化：

①婴儿出生后（红色线路），主动脉压＞肺动脉压，主动脉血经PDA流入肺动脉，导致肺循环血流量增加，进而引起左心容量负荷增加，其结果是左心室及左心房增大、左室肥厚，肺动脉及升主动脉扩张。

②由于肺血流量增加、肺血管痉挛及阻力增加，导致肺动脉压持续升高（蓝色线路），主-肺动脉间压力逐渐减小，甚至肺动脉压＞主动脉压，此时PDA内血流的情况为：由左向右分流→左向右为主的双向分流→右向左为主的双向分流→右向左分流，右向左分流后，静脉血流入动脉血，且由于分流部位在降主动脉，所以形成差异性紫绀，即下肢发绀重于上肢，下肢与右上肢相比差别明显。

③长期的肺循环血流量增加和肺动脉高压，增加右心负荷，导致右心室增大、肥厚，甚至右心衰竭。

PDA的临床表现：少量分流者无症状，多数患者为活动后心悸、气短、疲劳、胸痛、反复呼吸道感染等，病变后期可出现差异性紫绀。

PDA的杂音：胸骨左缘第2/3肋间有连续性机械样粗糙杂音。

PDA的超声心动图检查切面：大动脉短轴及肺动脉长轴切面、胸骨上窝切面、左侧胸骨旁高位切面等，还可经食道超声检查，本文主要介绍经胸检查的声像图所见：

①二维超声：大动脉短轴及肺动脉长轴切面、胸骨上窝主动脉弓长轴切面、左侧胸骨旁高位切面（将探头置于胸骨左缘锁骨下或第一肋间，同时顺时针旋转，使其指向1-2时钟位置）：可显示主肺动脉远端、左右肺动脉分叉处，与降主动脉之间有一异常通道，其中左侧胸骨旁高位切面对于判断PDA的解剖类型、长度和宽度具有重要价值。

②其他二维及M型超声表现：内径细、分流量小的PDA可不引起心脏的改变，但大部分PDA可导致左房、左室增大，左室肥厚，肺动脉增宽、左室容量负荷增加、肺动脉压升高等相关改变，严重者可引起左心衰及右心衰。

③CDFI：可于主肺动脉远端或左肺动脉与降主动脉峡部之间探及全心动周期、五彩镶嵌的异常血流束，根据PDA的不同病程，该分流束可为左向右分流，也可为右向左分流，还可以为双向分流。

④PW：可于上述分流束处探及连续性高速的血流频谱，最高速度位于收缩中期，呈阶梯样改变。