施今墨治梅核气的“桔梗四味”

明医公开课

>>>第2030课<<<

施今墨临床善于成组双药合用的经验，通称“施氏对药”。《施今墨对药》中载“桔梗、枳壳、薤白、杏仁。此四味药常常配伍应用，以治胸膈满闷，痰气不畅甚效”（ 以下简称“桔梗四味”），笔者后在临床每遇梅核气患者，巧用施老对药，随证加味治疗数例，效果不错。

病案1

王某，女，32岁，于1998年5月11日就诊。自诉二天前，因与朋友发生囗角，自觉胸满不舒，始则咽喉有痰难咯，继而如食物滞留在咽部，并伴有声音嘶哑。舌苔稍腻，脉弦。辨证为气郁痰结，予“桔梗四味” 增益。

处方：桔梗12克，杏仁9克，枳壳10.5克，薤白9克，香附9克，半夏12克，旋覆花（布包）9克。3剂，水煎服，分早晚2次服，药尽病除。

病案2

张某某，女，58岁，于2001年10月6日就诊。因家庭纠纷，情志不遂，胸满气逆，咽喉不适，如有异物梗阻。诸医用疏肝理气等治法，咽梗不适未减。自诉咽部如有大枣样异物，曾疑食道病变，做钡餐透视，无阳性发现。同时伴有咳嗽吐痰，舌淡苔腻，根部略黄，脉弦滑。辨证为气郁痰结，仍用“桔梗四味” 加味，处方与上例同，3剂，水煎服。药后自觉异物缩小。二诊加生牡蛎20克，继服3剂，诸症消失。

按

关于“梅核气” 一证，后世多谓由于情绪不畅，肝郁乘脾，痰浊内生，痰气交阻于咽而成。治疗多宗张仲景《金匮要略》方之半夏厚朴汤。但笔者在临床中体会到，此证与肺气不无关系。因肺主一身之气，职司宣降，如宣降失常，痰涎结于咽，可致梅核气。

本证的病理机转，似是气郁痰结，肝郁为先，肺失宣降为其后，痰因郁生，结因痰凝，不可不辨。且临证病人又常伴有咳嗽吐痰、声音嘶哑等，亦说明病因与肺失宣降有密切关系。故疗此证，佐以宣降肺气，实为一法。肺郁得解，上焦通调，宣降有常，可助痰结消散。

施氏对药“桔梗四味” 治胸膈满闷，痰气不畅，是“采用桔梗之升，杏仁之降，薤白之开，枳壳之导”，宣降肺气，利咽散结，行气导滞，宽胸除满。又加香附、半夏、旋覆花解郁散结，化痰降逆，故疗效颇佳。痰结较久，还可加生牡蛎、海浮石等消痰散结。舌赤苔黄腻，证属痰热者，亦可加黄芩、川贝等清热化痰之属。