病例分享及学习——骨水泥肺栓塞
胖子 10:46
婷婷 10:49
注射汞了？
Mr.xi 10:49
这么多钙化灶
胖子 10:52
仔细看
胖子 10:53
汞应该散在
方建庆.余杭中医院.呼吸内科 10:54
什么病史？有没有手术？
胖子 10:55
有手术史
胖子 10:55
方建庆.余杭中医院.呼吸内科 10:56
骨水泥肺栓塞？
潘军平 10:58
是进入椎静脉吗？
胖子 10:56
这人脑血管腹部血管都有,头上就像造影
外科说骨水泥打太早易栓塞，太晚打不动
武汉市第八医院，王胜全 11:05
骨水泥凝固后竟然没引起肺栓塞？其他血管栓塞梗塞有吗？
胖子 11:06
没有症状，也没梗塞灶
武汉市第八医院，王胜全 11:13
可能没堵塞肺动脉主支，都流到周边小分支。
潘军平 11:14
应该是太小了
韩鹏 安阳地区医院 呼吸科 11:20
潘军平 11:34
1 骨水泥肺栓塞的临床特点
1.1 发生率 有些文献中认为这是种罕见的并发症。Choe等报道PVP并发骨水泥肺栓塞的发生率为4.6%[1]。Duran等报道的发生率为6.8%[2]。而在Yeo Ju Kim进行的一项前瞻性的研究中，术后采用高分辨的螺旋CT筛查，发现居然有高达23%的病人发生了骨水泥肺栓塞[3]。所以某种意义上此种并发症并非罕见。
1.2 症状：呼吸困难，胸部不适或胸痛、胸闷，咳嗽，咳痰，恶心，口中有化学溶剂的气味[10]。
1.3 体征：呼吸过速，心动过速，心律失常，低血氧症，高碳酸血症，呼气末二氧化碳分压下降，低血压，肺部有罗音，紫绀，发热，严重者可以出现肺梗死，甚至呼吸循环衰竭死亡[4-6]。
1.4 发病时间：如果栓子不大，没有栓塞肺动脉较大的分支，可以无症状[1,10]。症状一般出现于术中，也可以出现于术后。在一篇报道中病人术后2周才出现症状，使用肝素抗凝治疗后症状明显缓解[12]。迟发应该是与继发性血栓形成有关。一旦术中或者是术后出现上述症状或体征，应当想到肺栓塞的可能。
1.5 影像学表现 胸片上表现为新出现的单发,或者是多发性的点状、线状、分枝状高密度影，甚至是团块状的的高密度影[7]。有报道术中没有发现椎旁渗漏但是术后拍胸片却发现了肺栓塞[2,3]。所以术前术后常规拍摄胸片是很有必要的。CT可以明确骨水泥的位置和大小。增强CT则可以发现有无继发性的血栓形成，对于随访的评价有重要意义。有时候骨水泥和肺内钙化灶难以鉴别，在CT上可以根据如下方法进行鉴别：骨水泥栓子必然是在肺动脉分支管腔之内的，而钙化灶则被肺实质包裹，钙化灶周围一般有瘢痕相连[3]。
1.6 预后：大部分病例都未引起严重后果，但也有引起引起病人死亡的报道[4,5,6,7]。死亡原因主要有：1.栓子过大引起呼吸、循环衰竭。2.心脏穿孔，三尖瓣返流，心包积液等。
1.7 随访：目前文献报道关于骨水泥肺栓塞的最长的随访时间是三年，病人复查胸部CT显示栓子没有吸收也没有移位，病人也没有出现任何症状[9]。也有肺内遗留导丝栓子长达14年而未出现症状的报道[10]。
2 预防措施
2.1 掌握好适应症。对于椎体后壁不完整和/或椎体压缩程度胸椎大于50%、腰椎大于75%的均不适宜。
2.2 选择好注射时机及用量。当骨水泥呈牙膏状时为最佳注射时机。胸椎及腰椎用量分别为2.5ml、4.5ml左右即可达到较好效果，不必冒着骨水泥渗漏的风险，过多的注射。
2.3 在连续的透视监测下注射。临床常用的透视设备有C型臂、G型臂、CT。C型臂是最常用的，对从前方和后方的渗漏显影较好。但是对于从椎体侧方的渗漏，由于和已经注射了骨水泥的椎体重叠，从而不能有效的显影，甚至已经发生了较大量的渗漏时都无法发现。Kay Stricker报道的一篇导致病人死亡的病例中，在病人产生症状前，在C臂机上并没有发现有渗漏的迹象，这是因为水泥从左侧方渗出，且是直径只有2mm的条索状，在单纯侧位监测中根本无法显影，但在尸检中发现了椎旁静脉的渗漏[6]。所以使用C型臂时应当常规进行正位透视排除侧方渗漏。
2.4 多节段注射、血管丰富的肿瘤（如血管瘤，肝细胞瘤，甲状腺瘤，肾细胞瘤）、溶骨性破坏严重的肿瘤（如多发性骨髓瘤）是发生肺栓塞的危险因素，故处理这几类情况时应当更加小心[8，9，10]。
3 治疗措施
3.1 保守治疗 主要是抗凝治疗（以肝素为主），以防止继发血栓形成。肝素的使用剂量和使用时间目前并没有一个公认的标准。有的文献建议使用肝素的时间不少于六个月。经过保守治疗，大部分病人的症状都可以缓解、消失，经过长时间的随访（最短六个月）一般也不会出现呼吸、循环系统症状。
3.2 手术治疗 手术疗法适用于大块的栓子栓塞肺动脉较大分支，引起严重的呼吸循环系统症状的患者，主要包括开胸取栓术和介入取栓[7,10]。
总之，随着人口老龄化，骨质疏松性椎体压缩骨折会越来越多，椎体成形术也会应用越来越广泛。骨水泥肺栓塞是一种可以引起严重后果的并发症。
潘军平 11:42
结论≤2 ml的骨水泥致急性肺栓塞的严重程度与注入骨水泥剂量没有相关性。在心肺功能正常情况下,≤2 ml的急性骨水泥肺栓塞不会引起明显的呼吸功能障碍。
潘军平 11:45
诊断倒是容易，只要想到这样高密度的物质有哪几种，结合病史基本没问题。请问这些栓子是否会永久残留？