长护保险 | 天津市长期护理保险制度试点实施方案 实施细则政策问答

来源：天津医保局官网

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一、什么是长期护理保险制度？

长期护理保险制度是党中央、国务院应对人口老龄化、健全社会保障体系的重要部署，被定位为养老、医保、工伤、失业、生育保险后的“第六险”。长期护理保险制度是指以社会互助共济方式筹集资金，对通过评估认定符合失能标准的参保人员，为其基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。

二、开展长期护理保险试点的背景和意义？

本市人口老龄化形势严重，据统计，本市60岁以上户籍老年人246万人，占全市户籍人口的23.4%。随着人口老龄化不断加剧，医疗、护理等层面问题越发凸显，失能人员长期护理保障成为亟待解决的社会性问题。根据《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号），本市出台了《方案》，主要目的通过试点工作，建立本市长期护理保险制度，解决重度失能人员长期护理保障问题，健全更加公平更可持续的社会保障体系，培育和规范养老服务市场，积极应对人口老龄化。

三、本市长期护理保险参保对象是哪些？

按照国家要求，试点阶段，在本市参加职工基本医疗保险参保人员同步参加长期护理保险，覆盖约610万人，其中，在职职工（含灵活就业人员）390万人，退休职工约220万人。下一步，综合考虑经济发展水平、资金筹集能力和保障需要等因素，适时将参保对象扩大至城乡居民基本医疗保险参保人员，实现全覆盖。

四、本市长期护理保险如何参保缴费？

已办理职工基本医疗保险参保登记的单位和个人，视为办理长期护理保险参保登记，无需专门办理长期护理保险参保登记手续。单位和个人缴费标准原则上分别按照职工工资总额、上年度本市职工平均工资的0.16%确定。试点阶段，单位缴费每人每年120元，个人缴费每人每年120元，其中，单位缴费从其缴纳的职工基本医疗保险费中按月划出，不增加单位负担；个人缴费从其缴纳的城镇职工大额医疗救助费中按月划出，不增加个人负担。

五、如何进行失能评定？

按照国家文件要求，长期护理保险重点解决重度失能人员护理保障问题。经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，经申请通过评估认定符合重度失能标准的，可以按规定享受长期护理保险待遇。《方案》实施后，为稳妥推进试点工作，按照分批错峰原则，将分批次启动失能评定受理和失能评定工作，失能评定每人每次200元。评定未通过的，需在6个月后才可以重新申请。

六、长期护理保险都可以享受哪些报销待遇？

参保人员发生符合规定的护理服务费用纳入长期护理保险基金支付范围。其中，入住定点护理机构护理床位接受规范的机构护理服务的，按照每人每天70元标准，由长期护理保险基金支付70%，全年人均支付约1.8万元；接受定点护理机构规范的居家护理服务的，按照每人每月2100元标准，由长期护理保险基金支付75%，全年人均支付约1.9万元。

七、如何申请纳入长期护理保险定点护理机构？

试点阶段，本市养老机构、医疗机构，以及与民政、街道（乡镇）等政府部门签订运营本市社区养老服务设施合同（比如，日间照料服务中心、居家养老服务中心等）的其他企事业单位、社会组织，可申请纳入定点护理服务机构管理。具体办法由市医疗保障部门会同相关部门另行制定。

八、哪些人作为长期护理保险护理服务人员？

试点初期，我市护理服务人员相对不足。坚持服务需求导向和适度管理规范要求，护理服务人员应是与定点护理机构签订劳动（劳务）合同的医师、助理医师、护士，以及经本市民政、人社或卫生健康部门及其认定（或委托）的培训机构培训合格并颁发结业证书的养老服务相关人员（比如，养老护理员、病患护理员、健康照护员、医疗护理员等）。鼓励参保人员的亲属、邻居等提供护理服务。

九、参保人员如何进行长期护理保险待遇结算？

参保人员凭电子医保凭证或社会保障卡享受长期护理保险待遇。其中，应由个人承担的费用，由参保人员个人支付给定点护理机构；应由长期护理保险基金支付的费用，由长期护理保险经办机构与定点护理机构按月结算。

 十、长期护理保险如何经办管理？

长期护理保险经办服务质量，影响政策实施效果。坚持独立运行，立足建立独立险种，独立设计、独立推进思路，市医疗保障经办机构负责提供长期护理保险经办服务，通过公开招标方式将部分经办业务委托具有相应资质的商业保险机构办理。同时，建立商业保险机构绩效评价、考核激励等机制，促进管理服务提质增效，更好服务参保人员。

十一、如何防范长期护理保险领域欺诈骗保行为?

长期护理保险服务方式和待遇享受形式，决定其相较于其他险种存在更大的欺诈骗保风险。一方面，将建立健全基金监管机制，创新基金监管手段，完善举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度。另一方面，加大检查巡查力度，发现违法违规行为，属于协议规定内容的，按照协议约定进行处理；属于法律、法规和规章行政处罚规定范畴的，依法给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

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