2021年 第 107 篇
昨天上午有个客户来问我，她之前在我这里买的小额医疗险，扁桃体腺样体肥大手术可以理赔嘛？
腺样体也叫咽扁桃体或增殖体，位于鼻咽部顶部与咽后壁处，属于淋巴组织，表面呈桔瓣样。腺样体和扁桃体一样，出生后随着年龄的增长而逐渐长大，2-6岁时为增殖旺盛的时期，10岁以后逐渐萎缩。
腺样体肥大系腺样体因炎症的反复刺激而发生病理性增生， 从而引起鼻堵、张口呼吸的症状，尤以夜间加重，出现睡眠打鼾、睡眠不安，患儿常不时翻身，仰卧时更明显，严重时可出现呼吸暂停等。本病最多见于儿童，常与慢性扁桃体炎，扁桃体肥大合并存在。如果情况严重的，可能会影响身体发育，医生会建议及早进行腺样体切除手术。这种情况在儿童里确实是比较常见的，从19年冬天到现在，番茄已经有3个客户因为这种手术要进行理赔，可见其发生率确实不低。那腺样体切除手术，能否理赔呢？这个问题我没有马上回答。我先确认了她购买的是哪款保险产品，由于番茄推荐的产品比较杂，所以我记不住每个客户投保的产品。番茄快速的查了一下，客户投保的是天安优选少儿住院保。这款产品的等待期是45天，目前已经过了等待期。这是一款小额医疗险，主要责任是住院医疗。番茄去年写文章介绍过，产品详细介绍见下方链接。
快速的找到电子保单，查看免责条款，如下图。这款产品免责条款对于这方面的描述还算友好！只有预防性的扁桃体切除手术是不理赔的。所以赶紧跟客户沟通下，是因为什么原因要做这个手术。客户说小孩睡觉打鼾，上午在医院看了，一生说扁桃体肥大严重，怀疑腺样体也有问题，要做手术。这个明确后，那就放心了，可以理赔。赶紧给客户提醒下，注意事项。1.这是一份小额住院医疗险，所以必须住院的医疗费用才能理赔。2.产品对于医院的要求是二级及二级以上公立医院普通住院部。所以去的医院要符合要求，不要去特需部，vip部，或者私立医院。关于医疗险对医院的要求，可以查看下面番茄之前写的文章。
3.跟医生描述病情时候，病症开始时间尽量避开等待期。当然这条现在已经不是那么重要，只是为了减少不必要的麻烦！4.住院的病历，检查单，出院小结，费用清单，发票等都要保留好，以后理赔要用。尤其是发票，据说现在有些医院只提供电子发票，所以离院前，记得去打印纸质发票。最后再提醒一下，小额医疗险的报销范围，免赔额和报销比例，通常不是按照合同条款，而是按照特别约定。具体详见下面文章介绍。目前这款产品已经停售了，如果想买同类产品，可以考虑南燕少儿住院险。详细介绍下面链接。
为什么番茄没有直接回复客户说，可以理赔呢？那是因为现在不少小额医疗险对这类疾病会做免责处理。举个例子：
国寿财小天才学平险的投保须知里有这么一条规定：
当然还有一些小额医疗险产品，会对其他一些少儿常见疾病进行免责，也请大家注意，例如：
番茄客户里出现腺样体肥大的三个客户，居然买的是三款不同的小额医疗险。庆幸的是这些产品都没有对这个疾病进行免责。这也避免了集中在一家保险理赔，保险公司吃不消，哈哈~最后再安利下，番茄最推荐的少儿住院医疗险，南燕少儿住院险。
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