病例｜左束支传导阻滞合并急性心梗：Chapman征

众所周知，左束支传导阻滞（LBBB）合并了急性心肌梗死（AMI）的心电图诊断具有挑战性。急诊内科医生通常是第一个在急诊科评估胸痛患者的医生。无论是合并新发的或原有的LBBB的AMI患者预后较差并且死亡率较高。

因此，正确解读这些患者的心电图（ECG）是极其重要的，因为它可以影响患者下一步的治疗。接下来通过一个病例了解当LBBB合并AMI的心电图诊断征象-Chapman征。

病例介绍

患者男，77岁，主因胸痛、呼吸急促45分钟入院。胸痛剧烈，位于胸骨后，无放射痛，呈持续性。既往冠脉搭桥、主动脉瓣置换、起搏器植入病史。急诊科给予阿司匹林及硝酸甘油后，疼痛有所缓解8分（10分）。

体格检查：神志清醒，无定向力障碍，除了胸痛外，无其他部位疼痛。生命体征平稳，胸骨中段疤痕愈合良好。

心电图：窦性心律，电轴左偏，LBBB，QT/QTc间期延长484/547 ms（图1）。

图1

每3h测一次肌钙蛋白，从入院时的0.023 ng/ml升至0.045 ng/ml，然后是0.292 ng/ml，6h后患者再次出现疼痛，经舌下含服硝酸甘油并给了一次吗啡后疼痛症状缓解。复查心电图显示I、aVL导联R波上行支有一个新的切迹，提示Chapman征阳性（图2）。

图2

由于肌钙蛋白升高，患者开始接受肝素静点治疗急性冠状动脉综合征（ACS）。在使用肝素后，患者疼痛症状消失。复查心电图显示Chapman征消失。随后接受了冠状动脉造影检查，显示冠状动脉血运重建良好，很可能有斑块破裂并自发再通。因此，患者接受了内科保守治疗，未再发作胸痛症状。

讨论

LBBB是一种常见的心电图表现，在AMI患者中高达7%。在LBBB或右心室起搏时，AMI的诊断具有挑战性，因为左心室被延迟激动，间隔激动方向由左向右变为由右向左，LBBB继发ST-T波改变。在目前的指南中，LBBB并不总是被认为等同于ST段抬高心肌梗死（STEMI），不应作为AMI的诊断标准。建议使用经胸超声心动图、肌钙蛋白、患者的临床症状来帮助诊断AMI。

在过去的60年里，已经提出了几种诊断LBBB合并AMI的征象，包括广泛使用的Sgarbossa标准、Cabrera征和Chapman征。

最初的Sgarbossa标准在1996年首次被提出，使用0到5分的等级来帮助诊断LBBB合并AMI。后来Sgarbossa标准经过了改良，敏感性从52%提高到91%，但特异性从98%下降到90%。尽管Sgarbossa标准经过了改良，但它仍然不够敏感，不足以检测出一些LBBB合并ACS的患者，可能会有假阴性结果。因此，缺乏SgarBossa标准并不能排除AMI的可能性。

Chapman征是I、aVL或V6导联R波上行支的切迹≥0.05s。最早于1957年被提出（图3），虽然它的敏感性较低，但特异性高达92%。Chapman征可提高LBBB患者对不符合原Sgarbossa标准的AMI的诊断能力。

图3

总结

该病例表明，在LBBB存在的情况下，AMI的诊断可能是具有挑战性的，并强调了仔细解释出现胸痛患者的ECG的重要性。在LBBB患者中进行连续心电图检查可能会有所帮助，据报道，心电图动态演变的敏感性高达67%。Chapman征可能提示有复杂心电图的患者发生了急性心肌梗死，并有助于临床决策。

来源

1.Idris A, Hatahet M, Edris B. Acute myocardial infarction in the setting of left bundle branch block: Chapman's sign. Am J Emerg Med. 2019 Oct;37(10):1991.e5-1991.e7.

2.CHAPMAN MG, PEARCE ML. Electrocardiographic diagnosis of myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. Circulation. 1957 Oct;16(4):558-71.