【Q074】神经源性肺水肿（中枢性肺部病变）
作者：首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科（谢思宁），神经外科（吴震）
神经源性肺水肿（neurogenic pulmonary edema，NPE）是以中枢神经系统损伤后，出现急性肺水肿为特征的一种临床综合征。神经源性肺水肿最早是在上个世纪初被报道，主要见于脊髓损伤、颅内出血、癫痫持续状态、脑膜炎、蛛网膜下腔出血、延髓病变等中枢神经系统病变；通常在上述中枢神经系统病变起病后24～72h内发病。文献总结其临床诊断标准主要如下：（1）双侧肺部浸润性病变；（2）PaO2/FiO2＜200；（3）除外左心房高压；（4）存在中枢神经系统病变（病情足够严重以至于颅内压升高）；（5）除外其他导致急性呼吸系统疾病或急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的常见原因（如窒息、大量输血、脓毒败血症等）。
神经源性肺水肿发病急，病死率较高；尸检报告显示，急性蛛网膜下腔出血的死亡患者神经源性肺水肿的发病率高达46%～52%，而蛛网膜下腔出血继发神经源性肺水肿患者的死亡率高达10%。北京天坛医院总结报道的蛛网膜下腔出血并发神经源性肺水肿的发病率为8.5%，发病30d内患者的病死率为26.3%。王颖等报道，颅脑外伤后神经源性肺水肿的发病率为10%，死亡率为52%。现对神经源性肺水肿的发病机制、治疗原则进行文献综述。
1.病理生理基础
神经源性肺水肿自上个世纪初被报道以来，已经有一个多世纪，最早由库欣等发现，之后报道于一战时期脑部枪伤的患者。随着研究不断深入，尤其是实验动物模型的研究，神经源性肺水肿的病理生理特点也逐步得到认识。一般认为，神经源性肺水肿与急性呼吸系统窘迫综合征不同，患者无心源性或肺源性功能障碍，因中枢神经系统损伤而导致的肺血管外静水压升高和氧合障碍。神经源性肺水肿常见的一个共同点为急性重症的中枢神经系统损伤，其特点为突发、快速且造成颅内压急剧升高，导致脑组织受压、缺血或其他损害，从而引起交感神经系统的极度兴奋，并释放儿茶酚胺，造成肺血管外静水压的异常升高而导致肺水肿。
神经源性肺水肿的中枢神经系统“触发点”目前不是十分清楚，一般认为包括下丘脑和延髓，尤其是A1和A5区，孤束核以及最后区。A1区位于延髓腹外侧，由一群富含儿茶酚胺的神经元组成，其投射区域为下丘脑。A5区则且与延髓的上部，其投射区域为脊髓交感神经元的节前神经元。损伤A1区或者损失A5区至颈髓的传出神经纤维，均可导致神经源性肺水肿。刺激A5区还可导致全身血压升高。延髓的孤束核及最后区，也与神经源性肺水肿的发生相关。这些区域参与调解呼吸功能，并接受来自颈动脉窦的信号刺激。这些区域及联系纤维是中枢神经系统控制心肺功能的重要环路，受到刺激后可触发肺血管压力升高、肺静脉收缩、血管充盈和毛细血管内膜细胞水源性损伤；使得肺泡内出现富含蛋白的组织间液，肺泡间血肿，从而引起神经源性肺水肿。
2.发病机制
目前认为，神经源性肺水肿的发病存在两个可能的机制。其一为血循环动力学学说，其二为肺血管通透性学说。血循环动力学学说认为，血循环中突然释放大量儿茶酚胺后，出现体循环、肺循环血管收缩，血压异常升高；而体循环的强烈收缩，导致循环血容量增多，因此肺循环血流量突发异常增多；从而引发肺循环血液向低压处充盈，引起肺静水压的升高，从而导致肺毛细血管通透性受损害，进而导致肺水肿。可以发现，该学说的主要观点在于全身血压的异常突发升高和肺循环血流量的异常增多；在临床可观察到患者血压异常升高。同时，这种肺循环高血压，可能产生一种类似于肺部“冲击伤”，导致肺泡毛细血管内皮细胞损伤和通透性升高，引起肺水肿。
然而，肺血管通透性学说认为，临床上可观察到有些神经源性肺水肿患者的血压正常；提示神经源性肺水肿的发病机制可能非血压及血流量所致，而是中枢神经系统直接作用于肺部所致。一方面，神经源性肺水肿发生时，大量释放儿茶酚胺，可直接损伤肺部（肺毛细血管床富含α、β肾上腺素能受体），从而导致肺部通气及血液灌注的不匹配，导致氧合障碍。另一方面，脑组织受损引起的儿茶酚胺大量释放，继发激活并释放大量细胞因子，使得肺毛细血管通透性升高，也导致肺水肿。
3.临床特征
神经源性肺水肿除了神经系统原发病的临床特征外，其肺部病变的临床特征主要包括一系列的氧合功能障碍表现，如呼吸困难、呼吸急促、心动过速、紫绀、咳粉红色泡沫痰、双肺听诊有爆裂音及啰音。低氧血症的诊断主要表现为氧分压降低，PaO2/FiO2＜200。患者的胸部X线片可出现双肺弥漫性浸润影像。神经源性肺水肿有两种临床亚型，急性型和慢性型。急性型表现为，在神经系统受损后数分钟～数小时发病，常见的发病时间为30～60min。因此，有时患者在神经外科手术麻醉中可发生神经源性肺水肿，需要特别警惕。而慢性型则表现为，在神经系统受损后12～24h内发病。在急性型中，还可出现一种爆发型；该型同样出现上述临床症状，但更加凶险，病情进展极为迅速。
神经源性肺水肿一般在发病后48～72h内缓解；但如果中枢神经系统病变持续存在，颅内压较高，神经源性肺水肿的病情将进行性加重，持续存在。神经源性肺水肿的诊断需要与心源性、呼吸源性（如吸入性肺炎）肺水肿等相鉴别。然而，临床上常常出现心源性或呼吸源性肺水肿的病因与神经源性肺水肿的病因同时存在；导致三者之间鉴别困难，尤其是合并肺部感染的情况下。
4.治疗原则
关于神经源性肺水肿治疗原则的大宗临床病例分析报道较少。一般认为，治疗的首要原则包括两个方面，其一为治疗中枢神经系原发病，降低颅内压；其二为呼吸系统支持性治疗，包括治疗低氧血症等及循环系统液体控制。原发病的治疗在神经源性肺水肿治疗中具有关键性作用。及时治疗如脑外伤、蛛网膜下腔出血或延髓病变等，缓解或降低高颅压及脑组织水肿，是治疗的基础。
原发病的治疗及时与否，与神经源性肺水肿的治疗效果密切相关。对于肺水肿的处理，主要为治疗低氧血症及液体控制。一般认为，一旦发现神经源性肺水肿，提倡早期气管插管或气管切开，予以呼吸机辅助呼吸；有文献报道，呼吸末正压通气（PEEP）能有效控制低氧血症。早期气管插管或切开，对于神经源性肺水肿的治疗非常有益；尤其是神经系统病情较重的昏迷患者，可以及时清理气道、减少误吸，同时予以辅助呼吸，缓解低氧血症。对于延髓病变手术患者，或者合并后组颅神经损伤的患者，因咳嗽及吞咽功能在短期内均难以恢复，则更应早期气管切开。PEEP治疗急性肺水肿的可能机制主要包括，提供一定压力的辅助通气，提高肺泡内压；这一方面可以增加气体交换，另一方面出可以增加功能残气量，防止小气道塌陷、肺泡萎缩和不张，改善肺部气体分布。PEEP在375pxH2O以下时，不会对中枢神经系统静脉回流造成影响；过高的PEEP则可能导致颅内压升高，而影响脑组织灌注。
——经典内容——