心电图新手入门法——点面结合 / 四六文摘

一、引言

在初学者眼里的心电图只有两种类型：一种是一学就会、一看还对的；另一种是学完很懂、一看就废的。

前者譬如窦性心动过速，它看起来和正常心电图类似，只是心率快些（大于100次/分），倘若没有其他异常，就可以出诊断了，简单如窦速的还有室性早博，即使是外行人也会注意到那一连串规则的波形里赫然多出一个宽大畸形、与众不同的宽QRS波，亦或是房扑，那显而易见的大F波……它们是如此简单，以至于我们在掌握了这几种类型之后就会有一种“我很懂心电图”的错觉，于是乎摩拳擦掌跃跃欲试忍不住去科里实战一番。结果会如何呢？会像这样：

老师：你看这个

学生：嗯……应该是室速

老师：室速有P波那么规律的吗？

学生：这难道……是P波？

老师：那当然是啊。傻了吧，这是室上速伴差传。你再看这张

学生：这应该是……房颤吧

老师：什么叫应该，这么明显的房颤。

学生：可这心率虽然不齐，但没有小f波呀，房颤不都有小f波吗?

老师：你没看出来也就算了，还说没有？看V2导联那里，那不就是f波吗。你再看这张心电图

学生：……老师您尽拿我开玩笑，这心电图也……没问题啊

老师：你看标II导联的QRS波，正常人标II的QRS波能朝下吗？II、III、aVF都是rS型，这是左前分支阻滞。

学生：……

老师：你再看这个图

学生：（看了半天）……这应该是一度房室阻滞，这PR间期延长了

老师：你仔细看书了吗？书上特别说过老年人的PR间期可以延长到0.22秒，那右上边标着患者82岁呢，所以这张才是正常的心电图。

……（剧情虚构，如有雷同，纯属巧合）

在感慨自己对心电图“一无所知”之余，我们一定会想，在初学者经验不够丰富，能力尚未完全养成之时，该如何做到快速而准确地读图呢？我们既不能把诊断书上列出的病例逐个套用以至效率低下，也不能每看到一个图就找早搏、找ST段抬高、找右束支阻滞的“兔耳征”，没找到到就看着12个导联的电位线一片茫然，不知所措。在兼顾效率与准确性的前提下，“点面结合”就成为一个可行的办法，“点”即我们所熟知的某种特点清晰的心电图，上文列举的室速，早搏，窦速，房扑均在此列。“面”则是一套系统的读图方法和流程，让我们在短时间内可以鉴别出课本上所列举的绝大部分的心电图异常。实际上，初学者对于心电图的敏感性不高，“点”的积累不多，应当以面为主，通过系统性地读图来慢慢熟悉一些特点突出的心电图的表现，逐渐积累“点”，尔后以点带面，用“点”来提高效率，用“面”来保证准确性。那么，所谓的“面”究竟是怎样的一种方法和流程呢？

二、点面结合之“面”——系统的读图方法

先看心律是否整齐。我们先从心律这一简单的特征入手。需要注意，如果记录时间如果过短会导致我们无法准确观察心律，因此在某个导联（例如标II）的长记录上看心律更加方便。

（1）倘若心律整齐，那我们要再看心率是否有过快或者过慢。正常人心率在60~100次/分，心率为60次时在心电图上的RR间距为5个大格，心率为100次时为3个大格，故我们看心电图上的RR间距，在3~5大格为正常，大于5大格为心动过缓，小于3大格为心动过速。

——倘若心动过缓，我们要鉴别是窦性心动过缓、三度房室阻滞导致心动过缓还是二度II型房室阻滞等比例下传导致心室率过缓：窦缓除心率较低外，其波群时间及形态均正常（各个波群的时间及形态下文会专门介绍）；三度房室阻滞则可以观察到P波与QRS波毫无关系；二度II型房室阻滞等比例下传则表现为P波规律出现，但有的P波后会脱落QRS波（因下传等比例单看RR间距可见心率似乎整齐，倘若不等比例下传则心律不会整齐）。（蛮凌乱是不是？下文会专门安排实际操练的部分）

——倘若心动过速，我们要鉴别是窦性心动过速、室上性心动过速、室性心动过速还是房扑等比例下传导致的心室率过速。窦速除心率较快（一般低于150次/分）外，其波群的时间及形态均正常，与上段的窦缓类似；室上速心率较快，达150~250次/分，QRS形态正常，P'规律出现但不易辨别；室速为宽QRS心动过速，与室上速明显不同（需注意，室上速如果伴有室内差异性传导，则QRS波亦可增宽呈右束支传导阻滞图形，此时需与室速相鉴别，正如引言中所述，找到规律出现的P或P'可以鉴别为室上速，找到心室夺获，室性融合波则可鉴别为室速）；房扑等比例下传则表现为P波消失，取而代之的是连续的大F波，大F波之间无等电位线。

——倘若心率在正常范围，我们再继续看其他指标。

（2）倘若心律不整齐，我们要看以下三点：

——有无早搏导致“偶发性”节律不整齐。早搏也称期前收缩，分为房性早搏，房室交界性早搏，室性早搏。其区别是，房早会有期前出现的异位P'波，且P'R间期大于0.12s（每个小格0.04s，即3个小格），房早的代偿间歇为不完全代偿间歇（即早搏前后两个窦性P波的间距小于正常PP间距的2倍）；交界性早搏特点为：出现逆行P'波，逆行P'波的特点为在II,III,avF导联倒置，在avR导联直立，可发生在QRS波群之前（P'R间期＜0.12s）,也可发生在QRS波之后（RP'间期小于0.20s），也可与QRS波重叠，交界性期前收缩大多为完全代偿间歇（即早搏前后两个窦性P波的间距等于正常PP间距的2倍）；室性早搏，其特点是无相关P波（不是无P波），QRS波宽大畸形，时限常超过0.12秒，即四个小格，T波方向多与主波方向相反，为完全代偿间歇。

——波群之间的关系是否正常。在正常人的窦性心律中，P波在I、II、aVF、V4~V6导联直立，在aVR倒置。P波，QRS波群，T波相继出现且各个波、波群间的间距恒定。倘若确为窦性心律但心律不整齐，则提示窦性心律不齐；若出现较长一段时间的等电位线，其余各波群关系正常，则提示窦性停搏；若心律绝对不齐，且有小f波出现，则提示房颤；若正常QRS-T波均消失，取而代之的是连续快速的波动，提示室扑、室颤；若有匀齐的大F波替代P波，则提示房扑不等比例下传；倘若PR间期逐渐延长，继而脱落QRS波，即出现文氏现象，则提示二度I型房室阻滞；倘若PR间期原本正常，但突然脱落QRS波，则为二度II型房室阻滞。

——波群的形态和时限是否正常。上文已经提及部分波群的形态和时限，下面把详细的信息总结给大家，如图：

倘若V1、V2导联出现“兔耳征”，且时限增宽，提示右束支传导阻滞；倘若V1、V2导联r波极小，V5、V6导联Q波消失，且上述导联QRS时限增宽，ST-T方向与主波方向相反，提示，左束支传导阻滞；倘若II、III、aVF主波向下，呈rS型，而I，aVL呈qR型，提示左前分支传导阻滞；倘若III、aVF导联呈qR型即主波向上，但I，aVL主波向下，则提示左后分支传导阻滞（正常QRS在I、II导联主波向上，如上图。倘若向下，应考虑有左前或左后阻滞）；倘若P波延长，则考虑左房肥大；若P波增高，则考虑右房肥大。

需注意的是，本文主要目的在于阐述方法，而非枚举心电异常的类型，故预激综合征，窦房阻滞等没有列出。但分析方法类似——譬如遇到二度窦房阻滞病例，记下其特征后，在以后走读图流程时，走到心律不齐这一步，就要另外考虑窦房阻滞这一项。而在渐渐使用、熟悉这套流程的过程中，我们会记下越来越多的典型心电图，如房颤，这些典型心电图即为“点”，随着积累的“点”越来越多，我们不必再走完整流程甚至不必走流程即可得出印象诊断，而读图流程起查漏补缺作用，这就是本文所述的以点带面、点面结合的方法。

三、实际操作练习

1.看下图（本部分心电图素材均来自网络以供学习交流之用）：

心律齐，心率正常范围，无早搏（找早搏就找代偿间歇可以迅速找到早搏，没有代偿间歇说明无早搏），波群关系均正常，（看到这里你是不是要说这心电图无异常呢？别急，流程还没走完），下面要看波群形态时限。P波I、II、aVF向上，时限不超过3小格，那么看II导联，显然P波超过3小格，所以这是左房肥大。

2.看下图：