泄泻诊治精粹

泄泻是以排便次数增多，粪质稀薄或完谷不化，甚至泻出如水样为特征的病证，多因湿盛与脾胃功能失调所致。它是一种常见的脾胃肠病证。此病一年四季均可出现，但以夏秋两季多见。

《内经》称为“泄”有骛溏，濡泄，洞泄，飧泄，注泻，注下。汉唐时期的医书多与痢疾合称为“下利”。《伤寒论》：“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之。”宋代以后则有别于痢疾，称“泄泻”。《丹台玉案·泄泻门》：“泄者，如水之泄也，势犹舒缓；泻者，势似直下，微有不同，而其病则一，故总名之曰泄泻。”在病因病机方面，历代医书对本证的病因病机都有详细的记载，如《杂病源流犀浊》认为“湿胜脾虚”为引起泄泻的重要因素。《医宗必读·泄泻》提出了著名的治泻九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，为后世治疗本病奠定了基础。

西医中由胃、肠、肝、胆、胰等器官功能性或器质性病变导致的腹泻，如急慢性肠炎、肠结核、肠道易激综合征、吸收不良综合征、慢性胰腺炎等引起的腹泻，均可参考本节治疗。

【病因病机】

1．感受外邪　外感寒、湿、暑、热之邪，均可引起泄泻，其中以湿邪最为常见。因湿邪最易伤脾，脾伤水湿不运则泄泻；而寒暑热往往与湿邪合病，因此，湿邪致泻又有寒湿、暑湿和湿热之别。

2．伤于饮食　饮食过量，致宿食停积；或过食肥甘，呆胃滞脾；或多食生冷，误食不洁之物，损伤脾胃，影响运化功能，均可引起泄泻。

3．情志失调　平时脾胃素虚，复因情志影响，如恼怒伤肝，肝气横逆，克制脾胃，或忧思伤脾，使脾胃气机升降失调，运化失常，因而发生泄泻。

4．脾胃虚弱　长期饮食失调，劳倦内伤，或病久缠绵，均可导致脾胃虚弱，不能受纳水谷和运化精微，清浊相干，混杂而下，发生泄泻。

5．肾阳虚衰　由于久病或久泻，损伤肾阳，或老年体弱，阳气不足，脾失温煦，运化失常，而致泄泻。

泄泻总病机是：脾虚湿盛。

外因与湿邪关系最大。

内因与脾虚关系最为密切，故有“泄泻之本，无不由于脾胃”的说法。

泄泻的病位在肠，但关键病变脏腑在脾胃，与肝肾有密切关系。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断

（1）大便粪质清稀为诊断的主要依据：大便次数增多，一般为每日3次以上，粪质稀烂；或大便次数不多，粪质清稀，甚则如水状，完谷不化。

（2）伴随症状：腹胀、腹痛、肠鸣、食减等。

（3）诱发因素：寒热、饮食、情志等因素。

（4）发病：起病或急或缓；或有反复发作史。

（5）需除外某些生理性习惯性便次增多，此类患者粪质并不清稀。另外，应除外症状性泄泻，如痢疾、霍乱所致的泄泻。

2．鉴别诊断

（1）泄泻与痢疾：两病同样多发生于夏秋之季，均有大便次数增多，粪质稀薄的症状。二者鉴别见表4-12。

表4-12　泄泻与痢疾的鉴别

（2）泄泻与霍乱：二者鉴别见表4-13。

表4-13　泄泻与霍乱的鉴别

【辨证论治】

辨证要点

（1）辨轻重：轻症泄泻多饮食如常，脾胃未败，预后良好。重症泄泻多不能食，形体消瘦，或暴泄无度，或滑脱不禁。

（2）辨缓急：见表4-14。

表4-14　急性与慢性泄泻的鉴别

（3）辨寒热虚实：寒证：粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化。热证：粪质黄褐色，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热。实证：病势急骤，脘腹胀满，腹痛拒按。泻后痛减，小便不利。虚证：病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴。

（4）辨泻下之物：寒湿证，大便清稀，或如水样，气味腥秽者。湿热证，大便稀溏，其色黄褐，气味臭秽。伤食证：大便溏垢，臭如败卵，完谷不化。

（5）辨久泻的特点：脾虚，久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即复发。肝郁，泄泻反复不愈，每因情志不遂复发。肾阳不足，五更腹痛即泄，完谷不化，腰酸肢冷。

治疗要点　以健脾祛湿为治疗总则。暴泻以祛邪为主，重用化湿，佐以分利。久泻以扶正为要，健脾为重点。急性泄泻不可骤用补涩。一般使用止涩药的原则是：湿热不清不涩，里急后重不除不涩，滑脱者，方可止涩。慢性泄泻不可漫投分利，以免更伤正气，造成泄泻不止。

（一）暴泻

1．寒湿泄泻

（1）临床表现：泄泻清稀，甚如水样；腹痛肠鸣、脘闷食少；苔白腻，脉濡缓。部分病人兼有外感风寒证：恶寒，发热头痛，肢体酸痛，舌苔薄白，脉浮。

（2）治疗原则：芳香化湿，解表散寒。

（3）代表处方：藿香正气散。

（4）加减应用

①寒偏重，寒热身痛者，加荆芥、防风各10克，或选用荆防败毒散。

②邪偏重：腹满肠鸣，小便不利，宜健脾利湿，可选胃苓汤。

③重于湿，腹胀冷痛者，可选理中汤加减。

④可辨证选用纯阳正气丸、五苓散。

2．湿热泄泻

（1）临床表现：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热；烦热口渴，小便短黄；苔黄腻，脉滑数或濡数。

（2）治疗原则：清热利湿。

（3）代表处方：葛根芩连汤：葛根30克，黄芩、黄连各10克。

（4）加减应用

①邪偏重者，加薏仁、厚朴各10克。

②食滞者，加山楂20克，神曲、麦芽各10克。

③兼风寒表证：症见发热、头痛、脉浮者，加银花20克，连翘、薄荷（后下）各10克。

④暑湿入侵，表里同病，症见发热头重、烦渴自汗、小便短赤者，治以解暑清热，利湿止泻，可用新加香濡饮合六一散。

⑤可辨证选用平胃散、清中汤。

3．伤食泄泻

（1）临床表现：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减；脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食；苔垢浊或厚腻，脉滑。

（2）治疗原则：消食导滞。

（3）代表处方：保和丸。

（4）加减应用

①食滞较重，脘腹胀满者，可因势利导，根据通因通用的原则，用枳实导滞丸。

②腹泻甚者，可重用茯苓30克，并加车前子20克，淡渗利湿，前后分消。

③可辨证选用小承气汤、木香槟榔丸。

（二）久泻

1．脾虚泄泻

（1）临床表现：大便时溏时泻，迁延反复，完谷不化，稍进油腻食物，则大便次数明显增加；饮食减少，食后脘闷不舒，面色萎黄，神疲乏力；舌淡苔白，脉细弱。

（2）治疗原则：健脾益气。

（3）代表处方：参苓白术散：苡仁30克，白扁豆、莲子肉、山药、茯苓各20克，人参、白术、桔梗、生甘草各10克，砂仁5克（后下）。

（4）加减应用

①脾阳虚衰，阴寒内盛，症见腹中冷痛，手足不温，治以温中散寒，方选附子理中汤。

②久泻不愈，中气下陷，兼有脱肛者，可用补中益气汤重用黄芪、党参各30克，以益气升清，健脾止泻。

③还可选用升阳益胃汤、黄芪建中汤。

2．肾虚泄泻

（1）临床表现：黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，泻下完谷，泻后则安；形寒肢冷，腰膝酸软；舌淡苔白，脉沉细。

（2）治疗原则：温补脾肾，固涩止泻。

（3）代表处方：四神丸：补骨脂、肉豆蔻、五味子各10克，吴茱萸5克，生姜3片，大枣5枚。

（4）加减应用

①年老体弱，久泻不止，中气下陷者，加黄芪、党参各20克，白术10克，以益气健脾；亦可合桃花汤固涩止泻。

②脾肾阳虚日久，多挟瘀血者，可用桂枝汤加当归、川芎、赤芍各10克等，以养血和血。

③可辨证选用右归丸、肾气丸。

3．肝郁泄泻

（1）临床表现：每因抑郁恼怒，或情绪紧张之时发生腹中雷鸣，攻窜作痛，随即泄泻，泻后痛减；平素胸胁胀闷，嗳气食少，矢气频作；舌淡红，脉弦。

（2）治疗原则：抑肝扶脾。

（3）代表处方：痛泻要方：白术、白芍、防风、炒陈皮各10克。

（4）加减应用

①气滞、胸胁脘腹胀者，加柴胡、枳壳、香附各10克。

②体虚明显、神疲食少者，加黄芪、党参、扁豆各20克。

③久泻不止，可加酸收之品，如乌梅、诃子、五味子各10克。

【其他治法】

1．中成药疗法　寒湿泄泻者，可选用午时茶冲剂、四正丸。若为湿热泄泻者，可选六一散、六合定中丸、暑热感冒冲剂。食滞证，可选沉香化滞丸、枳实导滞丸。肝郁证，选戊已丸、逍遥丸。脾虚证，选四君子丸、人参健脾丸；肾阳虚证，选十味石榴丸、附子理中丸。

2．针灸疗法

（1）选肝俞、脾俞、足三里、期门等穴，针用平补平泻，每日1次，适用于肝郁脾虚泄泻。

（2）艾灸关元、涌泉、上脘、足三里等穴，每日1次，适用于肾虚泄泻。

（3）选中脘、天枢、足三里、阴陵泉等穴，针用泻法，每日1次，适用于急性泄泻。

3．饮食疗法

（1）脾虚泄泻：怀山药60克，粳米100克，煮粥，每日1次温服。

（2）肾虚泄泻：芡实、胡桃肉各30克，粳米100克，共煮稀粥，每日1次温服。

（3）肝郁泄泻：山楂20克，陈皮9克，大枣6枚，每日1次煎水温服。

4．敷脐法　肉桂、鸡内金各3克，硫黄、枯矾、五倍子各6克，白胡椒1．5克，共研细末，鲜葱头3根捣烂与药末拌匀，加适量醋调成糊状，敷于脐部，用纱布覆盖，每次敷2小时，每日1次，6次为1疗程，适用于肾虚泄泻。

【预防调摄】

1．加强饮食卫生，不暴饮暴食，不吃腐败变质的食物。泄泻病人忌甜、冷、肥腻的食物，饮食要清淡、易消化。

2．起居适宜，参加一定的体育活动，以增强体质，使脾气旺盛，不易受六淫之邪侵袭。

3．急性泄泻，保护肛门黏膜，防感染。

4．重度泄泻，应防止脱水，及时补充液体。（钟洪）