如何大剂量使用石膏？先明白石膏之退热之理，缘由逐热外出也
石膏重剂应用探讨
仝小林
●《伤寒论》白虎汤四大证——大热、大渴、大汗、脉洪大，自然是石膏的使用指征。除此之外，其他疾病，无论病属外感内伤，均有用到石膏的机会。
●张锡纯认为，除收湿敛疮止血宜煅石膏外用之外，其他情况均应内服生石膏。医者不可误 以为石膏性大寒而将其煅用。
大剂量应用由来已久 石膏首载于《神农本草经》，长于清肺胃气分之大热，解肌透热之力强，生津而不燥，煅用 还可敛疮生肌。大剂量石膏应用于中医临床，由来已久。
汉代张仲景《伤寒论》、《金匮要略》中 的白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤、麻杏石甘汤、越婢汤、大青龙汤等方剂，均含有石膏， 用量少则半斤，多至一斤。
唐代《备急千金要方》治心热欲吐、吐不出、烦闷喘急、头痛之石膏 汤，石膏用量为一斤。
清代桐城医家余霖创清瘟败毒饮，大剂量石膏可用至 180～240 克。
近代名医张锡纯对石膏有独特的认识，认为“无论内伤、外感用之皆效”，“即脏腑间蕴有实热，石膏 皆能清之”，“
临证 40 余年，重用生石膏治愈之证当以数千计。有治一证用数斤者，有治一证用 至十余斤者，其人病愈之后，饮食有加，毫无寒胃之弊”。
近代医家孔伯华不唯于外感方面运用 石膏得心应手，且于杂病方面亦用当通神，根据患者病情轻重、年龄大小、性别男女等而定剂量， 少时三五钱，多至半斤，甚至数斤煎煮代水饮用。
建国之初，运用大剂量白虎汤治疗乙脑等，取 得了令人瞩目的疗效。
性味考辨
历代本草和医家对于石膏药性的认识，有微寒、寒、大寒等不同，民间还广传“一两石膏犹 胜一担凉水”。明辨石膏之药性，有助于更好地利用石膏。
石膏最早见于《神农本草经》，被列为 中品，性微寒。《本草纲目》亦载“气味辛微寒”。石膏大寒之说，首见于陶弘景之《名医别录》， 云“甘，大寒，无毒”。后世部分医家受此影响，再加之仅见仲景用白虎汤之四大证(大热、大渴、 大汗、脉洪大)，不察其他用石膏方的情况(如《伤寒论》中治疗“无大热，口燥渴”之白虎加人 参汤证、治疗虚热之竹叶人参汤证、《金匮要略·妇人产后病脉证治》治疗“妇人乳中虚，烦乱 呕逆，安中益气”之竹皮大丸证等)，故将石膏认为是大寒之品，遂沿袭成风，畏如虎狼之药。
张锡纯为解除人们对石膏的疑虑，说明其性“易驯”，援引《神农本草经》之说，谓非大寒 之物，“宜于产乳”，《金匮要略》载有竹皮大丸，可知其功用纯良，并无黄连、黄柏诸清热药大 寒伤中之弊。“诸药之退热，以寒胜也；而石膏之退热，逐热外出也。”
用药指征
《伤寒论》白虎汤四大证——大热、大渴、大汗、脉洪大，自然是石膏的使用指征。除此之 外，其他疾病，无论病属外感内伤，均有用到石膏的机会。
张锡纯认为，外感实热者服之，能使 内蕴之热息息自毛孔透出。在临床上，不管是什么病证，只要有“火热炽盛”的病机，张锡纯都 以生石膏为主来进行治疗，每能对许多疑难杂病获得奇效。
南京中医药大学黄煌教授对于石膏适合什么情况下的大汗、大渴、脉洪大，做了详细说明：
大汗：特点一是量多，常常汗出湿衣，或者反复出汗；二是身体伴有热感，患者不恶寒反恶热。
大渴：舌苔干燥缺乏津液，或如砂皮，或干焦，欲饮水数升。
脉洪大：脉或滑数，甚至数疾；或 浮大，轻取即得；或如洪水汹涌有气势；如果脉微细，就不适宜了。
孔伯华总结张仲景用石膏，认为是从烦躁、渴、喘、呕吐四处着眼。
烦躁用石膏者，如小青龙加石膏、大青龙汤、白虎加人参汤、竹皮大丸，盖阴气偏少，阳气暴胜，其暴胜之阳，或聚于 胃，或犯于心，烦躁乃生，石膏能化暴胜之阳，能解在胃之聚，故烦躁得治；
渴用石膏的如白虎 汤、白虎加人参汤，盖温热之邪化火伤津，津液不能上潮则口渴，石膏能泻火润燥，故渴得治；
喘而用石膏的如越婢加半夏汤(肺胀而喘)、小青龙汤加石膏(烦躁而喘)、木防己汤(其人喘满)、麻 杏石甘汤(汗出而喘)，盖此四证之喘，皆为热在于中气则被迫于上，用石膏化在中之热，气自得 下而喘自治矣；
吐用石膏者，如竹叶石膏汤、竹皮大丸，盖此二证之呕吐，是因热致虚、因虚气 逆所致，用石膏热解气自平，呕逆亦遂自止也。
孔伯华用石膏的体会是：石膏一药，遇热证即放胆用之，起死回生，功同金液。能收意外之 效，绝无偾事之虞，若用之鲜少，则难奏其功，俗流煅用则多流弊。
使用注意及禁忌
石膏大剂量(30 克以上)用于清热止渴止汗，多配伍知母；小剂量(15～20 克)用于配伍麻黄以 平喘。
张锡纯认为除收湿敛疮止血宜煅石膏外用之外，其他情况均应内服使用生石膏。医者不可 误以为石膏性大寒而将其煅用。
张锡纯力倡用生石膏的同时，屡次阐明煅石膏之弊端。“以石膏 寒凉之中，原兼辛散，煅之则辛散之力变为收敛，服之转可增病。”
张锡纯用石膏一大指征就是 根据大便情况：“若大便不实者宜少用，若泻者石膏可不用，待其泻止便实仍有余热者，石膏仍 可再用。”
关于石膏的服法，张锡纯提出一要徐徐温服，使药力常在上焦、中焦，而寒凉不至于下侵而 致泻，既利于散热，又可护胃；二要多次分服，慎勿顿服等。
清代凌奂提出了以下几种禁用石膏的情形：
温热病多兼阳明，若头痛，遍身骨痛而不渴，不 引饮者，邪在太阳，未传阳明，不当用。七八日来邪已结里，内有燥屎，往来寒热，宜下之，勿 用。
暑气兼湿作泄，脾胃虚弱者勿用。疟邪不在阳明而不渴，亦不宜用。
产后寒热，由于血虚， 或由恶露未尽；
骨蒸劳热，由于脾胃虚寒，阴精不足，而不由于外感者，并勿误用。
伤寒阴盛格 阳，内寒外热，便青舌黑，属寒者，误投之，不可救也。归纳起来，大抵为口不渴，脾胃虚寒， 阴盛格阳，血虚阴虚发热，以及承气汤证、葛根芩连汤证的情况下当勿用或慎用石膏。
重庆名老中医熊寥笙认为，《温病条辨》提出的白虎汤“四禁”，可作为临床大剂量使用石膏 的参考：“若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者， 不可与也。常须识此，勿令误也。”此白虎之禁也。
延伸阅读 古今医案摘录
两腿肿疼 (张锡纯医案)
西安县煤矿司账张子禹腿疼，其人身体强壮，两脚肿疼，胫骨处尤甚。服热药则加剧，服凉 药则平平，医治年余无效。其脉象洪实，右脉尤甚，其疼肿之处皆发热，断为相火炽盛。小便必 稍有不利，因致湿热相并下注。宜投以清热利湿之剂，初用生石膏二两，连翘、茅根各三钱，煎 汤服。后渐加至石膏半斤，连翘、茅根仍旧，日服两剂，其第二剂石膏减半。如此月余，共计用 生石膏十七斤，疼与肿皆大轻减，其饮食如常，大便日行一次，分毫未觉寒凉。旋因矿务忙甚， 来函招其速返，临行切嘱其仍服原方，再十余剂当脱然痊愈矣。
张锡纯有论“用药以胜病为主不拘分量之多少”，“有所用之药本可以除病，而往往服之不效， 间有激动其病愈加重者”，“此无他，药不胜病故也”。一再强调用足剂量的必要，反问“病足以 当其药而绰有余力，药何以能除病乎”？张锡纯生平用大剂挽回重证之案甚多，本案即“共计用 生石膏十七斤”。
重用生石膏、生地黄治疗中枢性高热（病历摘要）
王某，男，61 岁。因“头晕一天，昏迷 12 小时”而入院。颅脑 MRI 示：双侧小脑大面积梗 死，双侧丘脑及桥脑梗死，脑白质病，脑萎缩。给予脱水、降颅压、抗凝及对症治疗，患者仍处 于浅昏迷状态，发病 10 天后出现发热，体温在 38～39.5℃之间波动。发病第 23 天颅脑 CT 显示：双侧基底节区、放射冠区脑梗死，左侧枕部、左小脑脑出血并溃入第 4 脑室。患者为多发性脑梗 死，日前又出现梗死后出血，故考虑为中枢性发热，给予药物降温及物理降温，效果均不理想。面红赤，大便数日未行，舌干红，苔黄厚腻，脉滑数。
查体：压眶反射存在，双瞳孔不等大，四 肢肌张力低，肌力 0 级，双侧巴氏征(+)。
西医诊断：多发性脑梗死继发脑出血，中枢性高热。
中医诊断：中风。
中医辨证：闭证。
治法：清热醒神开窍。处方：犀角地黄汤合安宫牛黄丸。
1.犀角地黄汤加减：生石膏 60 克，生地黄 60 克，水牛角 60 克(先煎)，羚羊角粉 l 克(分冲)， 牡丹皮 30 克，赤芍 30 克，生大黄 9 克，金银花 30 克，败酱草 30 克，野菊花 30 克，紫花地丁 30 克。两剂，水煎服，每剂煎至 300 毫升，于当日晚 8 时、凌晨 1 时、次日早 7 时分别服用 150 毫升。
2.安宫牛黄丸一丸，2 次／日，温开水化开后胃管注入。次日早 8 时体温降至 38℃，大便 3 次，下午 4 时服用 150 毫升，晚 8 时体温为 37.1℃，连续观察两日体温均正常。
本案为多发性脑梗死引起的中枢性发热，重用生石膏、生地黄、水牛角两清气营。高热时体 内积热太多，散发不出，生石膏在此处用之以清泄郁热、打开玄府，内热清，玄府开，自然汗出 而热解。亦可仿效张锡纯生石膏配阿司匹林之意，加服百服宁等解热镇痛药辅之。在气营两燔、 热毒转重时，生石膏可配大剂量生地黄 30～60 克，甚或 120 克，两清气营，气分阶段即可配伍 用之，以防伤阴。气分热很重时亦可用三石汤(滑石、生石膏、寒水石)以清泄内热。
温馨提示：文中所涉及到各类药方、验方等仅供专业中医人士参考学习，不能作为处方，请勿盲目试药，本平台不承担由此产生的任何责任！