名医临床经验总结刍议

  中医临床经验是医务人员与疾病作斗争的实践成果,把这些经验整理总结出来,可以为祖国医学伟大宝库增添一笔财富,也为中医学术的发展作出贡献。善于总结临床经验本身是中医医务人员必备的基本功,唯有这样才能不断促进临床水平的提高。
    中医临床经验总结的对象,可以是名老中医学术经验,也可以是自己工作实践经验。
    选题的切入点
    有经验的医生往往知识渊博、临床经验丰富,选择哪一方面着手总结其经验呢?
    1990年,由人事部、卫生部、国家中医药管理局联合发出了《关于采取紧急措施做好老中医药专家学术经验继承工作的决定》,对老中医经验作了界定:“有独到的临床经验和技术专长”,“疗效卓著,技术精良”。在《实施细则》中则进一步阐明这是指在常见病、多发病、疑难重症的某一病种中,具有独特的学术思想、诊断经验、治疗方法,疗效优于同行专家水平。
    这就是说,临床经验的总结从两方面着眼:一是独到的技术专长,二是疗效显著。前者是医者的创新之处,后者则是学术价值之所在。
    1.从独特的学术思想着手
    独特的学术思想是医者长期读书、临证、思考的经验结晶,值得挖掘整理,使之升华为理性的东西。例如,汉·张仲景著《伤寒杂病论》,开辨证论治之先河,树外感热病治疗之圭臬。清·叶天士创温病论,他以伤寒主六经,温病主卫气营血,形成两门学问。于是,引起伤寒和温病二个学派长期论争。裘沛然教授经过50余年研究,倡导“伤寒温病一体论”。认为伤寒为一切外感疾病的总称,赅括温病;六经与三焦不可分割;卫气营血不能逾越经络脏腑。这一学术见解,结束了长期的寒温学派之争,独树一帜。又如,颜德馨教授根据《内经》“人之所有者,血与气耳”之说,从其长期的临床经验出发,提出“气为百病之长,血为百病之胎”的学术观点,认为“久病必有瘀,怪病必有瘀”。许多疑难病从瘀论治取得了很好的疗效。再如,邓铁涛教授提出“五脏相关说”,主张其可取代五行学说。认为人体是以五脏为中心的内外相联系的统一体。在生理情况下五脏系统之间互相促进和制约,协调机体的正常活动;在病理情况下,五脏系统互相影响。用五脏相关说取代五行学说,既可以继承五行说的精华,又可赋予现代系统论的内容,体现中医整体观的理论。这些学术思想反映了当代中医的学术水平,促进了中医学术的进步和发展。
    2.从擅治的某个病种着手
    每一位有一定名望的医生,即使临床经验丰富,但不可能面面俱到,他可能在某一个疾病治疗中有独到的经验,且疗效优于其他医生。临床总结的就是其在治疗某一病种方面的独特经验。例如,董建华教授擅长治疗脾胃病,他认为,胃的生理特点集中在一个“降”字,病理特点体现在一个“滞”字,治疗上着眼于一个“通”字。临证中总结了理气通降、化瘀通降、通腑泄热、降胃导滞、滋阴通降、辛甘通阳、升清降浊、辛开苦降、平肝降逆、散寒通阳等通降十法,取得了良好的临床疗效。张镜人教授治疗胃炎的经验与董老不同,他根据《温病条辨·治病法论》中提出的“中焦如衡,非平不安”的法则,治疗慢性胃炎,“治法众多,贵乎平衡,平则不病矣”。主张治胃当责于肝、胆及脾,指出“欲调升降,先疏肝胆;欲和脾胃,需适润燥;欲安胃气,宜调气血;欲助运化,寓补于通”。总结了清热和胃、疏肝和胃、益气养胃、养阴益胃、清化瘀热、调气活血、寒温相配、升降并调、化湿和中、消导悦胃等治胃炎十法,疗效卓著。又如,擅治脑病的专家刘祖贻,即以脑病为总结的切入口,提出“脑病六辨”(辨外邪、痰、瘀、气郁、内风、正虚)及“脑病七治,重在治肝、治肾、治瘀”。总结了一整套的治疗方案,对读者颇有启迪。
    3.从独具心验的诊法着手
    名医治病的特色是多方面的,独具心验的诊法,也许是其辨证正确,取效良好的重要原因,是值得总结。
    例如,三代御医之后赵绍琴教授在临证中善于诊脉、察舌,并有丰富的研究心得,著有《文魁脉学》等。其中不同于世说者,是从病机角度分类脉象,提出诊脉八纲(表脉、里脉、寒脉、热脉、虚脉、实脉、气脉、血脉)及浮、中、按、沉四部诊脉法。察舌方面,认为舌苔主要反映脏腑功能变化,病苔为浊邪受胃气熏蒸而成,主有形之邪;舌质反映脏腑实质情况,据以判断病的性质,认为舌质及口腔粘膜连属于内脏,故观察舌质色泽和口腔粘膜情况可以得知内脏的异常变化;他重视舌背的观察,积验甚多。又如,五官科专家干祖望教授特别重视查诊,如取药棉丝检查鼻子通气功能,并发端以“纩测”一词描述;在问诊方面也多独创,如问耳鸣,必问其是“——型”,还是“……型”?前者为持续性,后者为有节奏的轰鸣,这是辨别非震动性与震动性两种绝对不同耳鸣最初级的鉴别。他问耳鸣,还必问对外来的噪音能否接受,作为虚实证候的辨证依据。这些诊察经验皆是医者数十年临床观察的经验结晶,实属难能可贵。再如,妇科名家朱南孙教授擅于通过触诊辨乳胀之虚实。如经前乳胀,扪之乳房松软平坦,不拒按者为虚证;实证则扪之硬实饱满,乳头硬且拒按,或有结块,经行则减,等等。这些诊断经验来自于实践,丰富了中医的四诊。
    4.从总结辨证规律着手
    辨证论治究竟有没有规律,学术界曾经有不同的看法,国家中医药管理局最近颁布的中医临床发展纲要中明确指出,未来临床研究的重要任务之一,就是重大疾病辨证论治规律的研究。因此,总结疾病辨证规律无疑是迫切需要的。
    例如,欧阳锜研究员经过长期的临床实践及潜心研究,提出了“三纲鼎足,互为纲目”的辨证体系。“三纲”指五气为病、脏腑主病、邪留发病,下列21证。辨证既要看到三纲所属各证的相互依存关系,又要注意到各证因纲目关系不同而有本质上的区别。这是在总结古代辨证方法基础上的创造性见解,值得在临床上进一步检验。又如,张绚邦教授对冠心病辨治规律作了总结,概括为:“不离乎心,不止于心;治本在补,治标在通”。具体分为三个层次:一是心脏本体证治,虚证以补为主,实证以通为要;二是心脏与其他脏腑相关病证治,主要有心肝血虚、心脾两虚、心肺气虚、心肾不交、心肾阳虚、心胆不宁等;三是特征证的证治,主要表现为胸痹、心痛以及类更年期症状的,拟定专方处理。这一总结,对冠心病的辨治思路清晰,可行性强,很有学术价值。施杞教授提出“临证三辨,衷中参西”。他主张辨证与辨病、辨型相结合,宏观辨证与微观辨证相结合,辨证与基础实验、现代诊察手段相结合。他按照这一思路在对伤骨科的常见病,疑难病的辨治中发挥了很好的作用。
    5.从独具特色的治法看手
    立法特点往往反映医者之独具心眼,最能反映其临床特色,独特的方法才有独特的疗效。例如,盛国荣教授从衷中参西立法,倡中医利尿降压法治疗高血压,取效满意。其中有地龙、夏枯草,平肝利水;黄芩、龙胆草,泻热利水;苓皮、车前子,渗湿利水;赤豆、玉米须,健胃利水;琥珀、益母草,活血利水;牛膝、桑寄生,补肾利水;人参、炙黄芪,益气化水;大黄、草决明,通便泻水,等。另如,陆德铭教授倡调摄冲任、内外合治,治疗乳房病,突破了以往单一从“肝”而治的方法,得到了国内外学术界的认可。再如,陈可冀院士善用活血化瘀法,他根据致瘀之因而辨证地运用行气活血、益气活血、养血活血、温经活血、清热活血等法;结合病变部位,而采用通下活血、利水活血、醒脑活血、清心活血、消痰化瘀等法。其选药精当,药随证转,配方严谨,充分显示了辨证的规律性和灵活性的有机结合。这些用药法度,或旧法新用,或突破陈法,创立新法,体现了学术上的创新。
    6.从用方经验着手
    用方经验包括活用古方及创制验方两方面。验方,顾名思义是经验之方、效验之方。整理中医临床经验从用方切入,更具实用价值。
    例如,儿科专家董廷瑶积行医七十载之经验,创有治疳三验方,一则重用三棱、莪术、炙蟾皮等,以消为主;二则重用米炒党参、白术、三棱、莪术等,为半消半补之剂;三则重用米炒党参、白术等,以调补为主。三方各有侧重,足以反映董老治疳之思路,匠心独运。又如,张琪研究员善于古方新用,他用李东垣中满分消汤治疗慢性肾病顽固性水肿、腹水等属寒湿中阻者,应手而效;用六君子汤加当归、白芍治疗慢性肾衰,阴阳脾肾俱虚者,取效满意,实践了“欲求阴阳之和者,必于中气”之说;创制“瘿瘤内消饮”治疗淋巴腺结核、甲状腺囊肿等,提高了疗效。古方新用、化裁古方、创制新方,体现了用方准则以及继承、创新的治学精神。
    7.从用药特点着手
    古人云“用药如用兵”,立方遣药,是步人后尘,抑或独出机抒?其细微处皆凝聚着医者的良苦用心。
    例如,朱良春先生在虫类药研究方面,尤多发挥,并有《虫类药的应用》名世。如蜂房,《别录》载其能攻毒疗疮,散肿止痛。先生经验其能温养益肾,用治清稀带下和阳痿不举等,有显效;还可用治于遗尿、久咳等,有温肾纳气、敛津之功。又如地鳖虫,他认为是一味性能平和的活血化瘀药,凡血瘀痹闭,症瘕积聚,跌打损伤,瘀血凝痛,用之均有良效。其特点是破而不峻,能行能和,虚人亦可用之。他研制的“复肝丸”,治疗慢性肝炎和早期肝硬化,有很好疗效。施今墨先生善用“对药”,后人整理出版有《施今墨对药》一书尽现用药配伍之神机巧妙,足见中医药学之博大精深。如,益胃止渴、健脾降糖类中,苍术与玄参相合,一润一燥,相制相生;黄芪合山药,一阳一阴,相生相成;葛根与丹参相伍,活血化瘀,祛瘀生新;知母、黄柏、肉桂参合,寒热并用,善治消渴病中“下消”证;熟地与山茱萸合用,一补一敛,强阴益精等,这些配伍,经实践证明确有良好的降糖作用。任继学教授用药特点:往往病越重,用药越精,药味少,剂量重,功专力宏。曾治一缺血性中风患者突然呃逆一周不愈,他投药莱菔子50克,木香50克,一剂而愈。他治中风,首选水蛭;对一身尽肿者,重用蝼蛄、蟋蟀之类;对毒热内盛之便秘,必用雄黄顿挫之;治疗顽固性肠麻痹,则必用硫黄。对急症、痛证,常内服、外治并用,取效迅捷。
    8.从总结医论医话着手
    医论是指就中医学领域某一个问题,经过深入研究,有独到见解的较为系统的学术观点。医话则是以杂谈、随笔等形式记录的临床体会、研究心得。医论与医话均是中医临床经验总结的特有形式,其中不乏片羽吉光,零金碎玉,值得我们珍视。
    例如,中西医结合专家祝谌予教授有“高血压用桂附辨”之论。他说古人有“有是病用是药”之明训,高血压辨证属于肝肾阴虚、肝阳上亢时用温热药固然不宜,但若辨证属阴阳两虚,虚阳上浮者,则非投桂附之剂不可,临床应用屡试不爽。据此,“足以说明中西医结合不能脱离辨证论治,孰谓治高血压不能用桂附?”寥寥百余字,议论精辟,发人深思。再如,生药本草专家谢宗万“论道地药材”中,对什么是“道地药材”作了定义:“就是指在一特定自然条件、生态环境的地域内所产的药材,且生产较集中,栽培技术、采集加工也都有一定的讲究,以致较同种药材在其他地区所产者品质佳疗效好,为世人所公认而久负盛名者称之”。该文还对道地药材的形成、产区变迁、生产的意义等作了深入探讨。这些见解,起到了明概念、正视听的作用,纠正了学术界的模糊认识,很有学术价值。
    9.从总结医案着手
    医案,亦称“脉案”、“诊籍”,是中医诊治疾病、观察疗效的记载形式,也是积累资料,总结临床经验的形式之一。历代医家传世的医案,为我们今天进行学术研究和临床实践提供了良好的教科书。
    在当今科技发展日新月异的时代,重视个案整理仍有重要意义。首先个案整理有利于总结、交流临床经验;其次,各案治疗成功的过程,偶然性中寓有必然性,其中孕育着新的思路和值得进一步研究的课题;再者,医案的整理研究,也是中医事业继承、发扬的需要。积极开展医案的整理、总结、研究,既能更好地继承古今医家学术思想和医疗经验,有利于开展学术交流,亦能很好地发掘其中的精华,繁荣学术,为医疗、教学、科研服务。
    写作步骤
    中医临床经验总结大致分为四个步骤:收集资料、构思布局、论文起草、反复修改。
    1.搜集资料
    凡是一篇高质量的临床经验总结论文必须占有大量的素材,素材越多,原料越充足,论文的内容就越丰富。在素材不足的情况下,最好不要忙于动笔,俗话说:巧妇难为无米之炊。写文章也是这样。
    中医临床经验总结的资料,首先是来自于平素积累的临床资料。主要包括:病历、医案、其它诊疗记录、已经发表的文章及老师平素的讲稿、录音之类。在平时要做个“有心人”,注意资料的积累,做好卡片、摘要,或储存于电子计算机中。其次,要撰写总结论文,还必须搜集与拟整理专题的相关资料。如,欲整理总结有关糖尿病的临床治疗经验。就必须搜集目前中、西医有关糖尿病的临床资料,诸如病因病理认识方面的新进展,中医临床辨证分型的有关情况,中医药治疗方面的新进展,有关学术流派及治疗经验,历代医家关于消渴病的经典性论述也当问津。只有在掌握防治本病新动态的情况下,才有可能推陈出新,不至于步人后尘。
    资料收集多多益善,之后还当精心提炼资料。对所搜集的资料进行初选分类,哪些是主要的,哪些是次要的,哪些是备用的,哪些方面是反映所撰写对象的学术思想及独特经验的,哪些属于一般经验,哪些是已经发表过的,哪些是新发现的,等等。提炼资料的过程是一个由博返约的过程。
    2.构思布局
    写文章谋篇布局,有一个思路方法和技巧的问题。
    首先要突出重点。中医临床经验的总结,无论是何种体裁形式,重点抓住两个方面:即独到的学术见解,独特的临床经验。所谓独特,就是有别于他人,或他人所没有的,重要的是可以解决临床问题,并取得较好的疗效。
    第二是发现创新点。我们要善于在许多零星的、熟视无睹的现象和问题中发现闪光点,开拓思路。在错综复杂的临床现象和体验中发现一些新的苗子,从而挖掘出带有普遍意义的问题加以深化、总结。费伯雄先生说:世上无神奇之方,只有平凡之方,平凡之中显出神奇。此话实为经验之谈。例如,《内经》有“前阴者,宗筋之所聚”及“肝主筋”之说,于是有学者提出阳痿从肝论治,并取得疗效,一改过去一味补肾壮阳的通套之法。要发现创新点,必须善于多变换几个角度重新审视一些现象和事实,就可能悟出新的道理。
    第三是拟定提纲。经过对所搜集的资料,精心提炼,厘清思路,构建论文的框架,订立撰写的提纲。用简单的词语构成标题,把每部分内容概括出来,引出每一部分或每一段中所要写的主要内容,形成整个文章的“缩影”。
    3.论文起草
    论文开头应开门见山,直接了当,点明主题,交代拟阐述的主要学术观点或哪一方面的临床总结。
    主体部分可以根据内容需要分列若干小标题,如果篇幅不长,可不列小标题,合理分段即可。每一小标题的内容相对独立,小标题之间注意逻辑联系,避免标题之间不能并列,或风马牛不相及,或互相包容。论证、阐述过程要条理清楚、层次分明,有论点、论据。问题剖析如剥笋,环环紧扣,层层深入。反对空谈,言之无物,或大段引文。
    结论部分是全文的总结,做到详略有致,避免唠叨不休,烦琐冗长。
    4.反复修改
    修改要做到“三严”:治学态度严肃,内容质量严格,文字结构严谨。
    严肃:凡引文必查核第一手文献资料,不转引于第二或第三手资料;未公开发表的论文,一般不宜引证。运用中医名词术语、概念清楚,不可似是而非,或“以其昏昏,使人昭昭”。方药名称表达规范,不可杜撰,或用异名、别名。评述他人成果要实事求是,客观公允,既不要任意拔高,吹毛求疵,也不可贬低他人。疗效评价,也必须真实客观,“桴鼓之应”,“霍然而愈”,“复杯而起”一类浮夸之词均在所忌。
    严格:对所总结论文的学术观点当严格审视,是否违背科学原则,是否符合临床实践,论述过程是否符合逻辑。资料、数据、结果应反复核对,是否有运算错误,甚或弄虚作假。结论应慎重,对中医学中有争议的问题,未作深入研究,就不作轻易的肯定或否定。
    严谨:文章结构要严谨,环环相扣,前后照应,保持论点、论据、论证的统一性,要能自圆其说,不可自相矛盾。文字洗练,行文流畅。既不可人云亦云,也不可自说自话,唯陈言之务去,标新立异亦需切合逻辑原理。要写规范简化字,不可杜撰、生造,消灭错别字。修改论文如同雕花,要精雕细刻,反复琢磨。古人有诗云:“删繁就简三秋树,领异标新二月花。”
    常用文体及写作要点
    根据中医临床经验总结的内容不同,其体裁结构也不同,现就学术思想及临床经验总结、病例总结、医话、医案四个方面的写作体例及要点作一简要介绍。
    1.学术思想及临床经验总结
    这类题材的写作无固定版式,一是根据内容决定形式,二是根据作者个人的习惯而定。大体上分为前言、主体、结尾三部分。前言部分明示总结对象、学术思想特点、临床特色,言简意赅,昭然若明。主体部分突出重点,抓住要领,层层铺陈,直逼聚焦。既有理论分析,又有临床实验;不尚空泛,辅以例证;引证不宜冗长,推理应需缜密;避免老生常谈,标新当有依据;评述要实事求是,结论当客观公允。结尾部分要画龙点睛,做到曲终韵存,发人思考和回味,给人以启迪。
    2.病例总结
    体例包括前言、临床资料(病例基本情况、分组对照、诊断标准、辨证依据、疗效观察项目等)、治疗方法、治疗结果和疗效分析、结论等。写作时应注意两点:
    病例资料应实事求是,不能把无效病例删除,统计的均是有效病例,这样的统计结果显然不科学、不可信。中西药合用的病例要交代清楚,疗效分析要客观,决不能统计疗效时删除西药的效果,这样的临床总结显然有“水分”。
    另外,临床病例总结一定要体现中医特色,整个总结解决了中医学术方面一个什么问题?是提高了临床疗效抑或促进了中医学术的发展?尝见有的临床报道,通篇均是西医名词术语和数理统计,只字未提中医学术问题,这样的报道对中医学术发展究竟有什么作用?值得质疑。
    3.医话的写作
    医话是医家读书、临证之心得体会,用随笔、杂谈的形式记录之。故无特定的写作体例,可以自由掌握。
    原则上医话选题一般较小,一事一议,有感而发,直抒己见。写作必须开门见山,直捣心源,不设前言结语。有话则长,无话则短,言之有物,不尚空谈。从语气来看,应该流畅亲切,不宜佶屈聱牙,隐晦难明,也不宜崇论宏议,或带有说教的语气,文章虽短,议论透彻,辨惑解疑,探微索隐,剖析入微,颇有见地。议论中可夹叙医案佐证,旨在突出论点。切忌弄文舞墨,玩文字游戏。
    医话是中医临床经验总结的特有形式,从历代医家医话看,不乏精辟见解,有很好的学术价值。如秦伯未所编的《清代名医医话精华》、薛生白的《日讲杂记》、周学海的《读医随笔》等均有参考价值,也可作为写作的范式。
    4.医案的整理
    (1)医案的选择:选择的原则是:
    真实:所有入选医案都必须真实可靠。包括有效的验案、救误之案及误治案例,要尊重原始记录,不得任意篡改。
    完整:选择医案应该资料完整、理法分明、方药齐全、治疗结果明确,方可示人以规矩。尤需提及的是,涉及现代医学诊断的证据必须充分。
    有新意:要选择疑难大证,病情复杂,辨治困难,或常见疾病而治法与一般迥异的病案,或罕见的病种。徐灵胎云:“凡述医案必择大症及疑症,人所不得治者数则,以立法度,以应心思,为后学所法。”《名医类案》的选案标准是“变法稍出奇者采之,法平庸者不录”。因此,该书受到后世珍视。
    (2)医案的分类:古代医案的形式和文体五花八门,无统一格式。有临证叙录式、骈文歌体式、夹叙夹议式、问答式、日记式等。内容有详有略,简约者三言两语,详细者有案录有长篇议论,各领风采。随着西方医学在我国的传播,近代中医界受此影响,倡导病历式医案,分列病者、病名、原因、症候、诊断、疗法、处方、效果、说明诸项,如《医学衷中参西录》。1991年国家中医药管理局颁布了《中医病案书写规范》,成为现代临床书写病历的示范。
    (3)医案的整理研究:医案的整理研究方式大致有以下几种:
    汇编医案专集:选择有价值的案例,一般按病种分类汇编,酌加整理者评述、按语。评析案例当言简意赅,画龙点睛,恰如其分。言明方药特点,剖析治疗得失,注释疑议关键。
    个案整理研究:对个案的研究,或发其隐奥,或赏析高明,从中提炼、发掘出有价值的东西,示人规矩,给人启示。
    专题研究:通过对某医家医案的专题研究,探讨其中蕴含的辨证规律、治疗思路、用药特点,从而概括医家的学术思想,促进中医学术的发展。
    运用计算机辅助整理研究:可以将医案输入电子计算机,进行分类归纳,便于检索;也可以通过医案的输入,利用计算机统计分析医家的辨证规律,用药配伍规律等;近时还有利用电子计算机整理名老中医诊疗经验和医案,编制模拟名老中医的诊疗程序,使用计算机进行诊疗工作。
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