黄吉赓诊治痰饮咳嗽经验

上海中医药大学附属曙光医院呼吸科黄吉赓教授长期从事呼吸系统疾病的临床诊疗，尤其对痰饮咳嗽的诊治，颇有心得。现介绍如下。

    善用泽漆

    《本经》记载：泽漆味辛、苦，性微寒，有小毒。归肺、大肠、小肠经，功能为行水退肿，消痰散结，解毒止痒。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》载：“咳而脉沉者，泽漆汤主之。”原方中取泽漆、半夏化痰利水，但张仲景却未曾用泽漆汤治疗痰饮证。黄师自上世纪70年代初开始研究用泽漆治疗痰饮咳嗽，认为：泽漆适于久咳病邪入里，正虚夹有痰饮，证见咳嗽，痰量多，痰色为白色泡沫或白粘或夹少量微黄，痰易咳出，病属虚、实、寒、热错杂的痰饮证。黄师应用泽漆时，每每与半夏合用，一般与半夏之比为2：1，最大用至10：1，重用泽漆超过前人数倍，取其辛宣苦降之功，并根据辨证加减配伍变化：单纯寒痰证，用温化痰饮法，加麻黄、桂枝、细辛等；寒热错杂证，在温化基础上合用清化痰热，加柴胡、黄芩等；脾胃虚弱，与健脾和胃合用，但有慢性胃炎、胃溃疡病者应慎用；肾阳虚者，在温肾助阳中加泽漆；肾阴虚者，在滋阴补肾中加泽漆。

    病例一：江××，男，29岁。感冒后咳嗽咯痰迁延5月余，咳嗽阵作，喉痒，日咯痰30余口，色白粘，易咯出，胸闷，舌苔薄淡黄腻、质暗红，脉弦滑。证属风邪恋肺，挟有痰热，清肃失司，治当清化痰热，宣降并用。方拟止嗽散合小柴胡汤加泽漆汤加减。药用：蝉衣6g，僵蚕10g，桃仁、杏仁各10g，前胡10g，半夏、白前、紫苑、射干各15g，柴胡、黄芩各15g，泽漆30g，枳壳、桔梗、生草各9g。服药5日，咳痰明显减少。

    黄师通过泽漆的长期临床应用，发现泽漆如用于热痰证(痰色黄，量少，咯痰困难)，则可能使原有症状加重。说明过去记载泽漆性微寒可能并不正确，泽漆的化痰作用是偏于温化。现代药理研究结果表明，泽漆中含泽漆黄甙和金丝桃甙，二者均有镇咳作用，并可能通过抑制酸性粘多糖合成而具祛痰作用。黄师应用泽漆治疗痰饮咳嗽时，虽有时个别用量较大(最大用至300g／日)，但十分注意观察其副作用，曾观察274例复方内服泽漆患者，发现泽漆主要的副作用为消化道方面，表现为嗳气泛酸，恶心嘈杂，胃脘胀痛等，较少见的有头晕，副反应的发生率6～7%，主要发生于老年人和脾胃虚弱者，停药后上述副反应可消失。

    理气化痰

    《素问病机气宜保命集·咳嗽论》云：“咳嗽者，治痰为先；治痰者，下气为上。”庞安常说：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”痰随气而升降，气壅则痰滞，气顺则痰消。黄师在痰饮咳嗽的治疗中，首先注重肺气宣降，常以桔梗、枳壳两药协同，一宣一降，辅以莱菔荚，理气化痰，在止咳化痰药物的应用时，宣肃并举，常用杏仁、前胡、紫苑、款冬等；其次，认为痰之为病，与脾运有关。久咳者多肺气不足，卫外力弱，极易感受外邪发病，进而子病及母，脾运力弱，液停为痰；或因饮食不节，进食生冷油腻，中阳受损，脾失健运而水湿内聚。治以健脾理气燥湿化痰为法，常用方二陈汤，取半夏辛温性燥，善能燥湿化痰，又降逆和胃，陈皮燥湿以助半夏化痰之力，理气可使气顺痰消，再以茯苓健脾渗湿，特别在疾病迁延或缓解期，健脾理气尤为重要，尚有巩固疗效、预防复发的功效，此为培土生金以阻断生痰之源，多以夏陈六君子汤为基础。再者，在治疗痰饮咳嗽的过程中，须自始至终注意顾护胃气。因治痰饮方药，多属温燥、苦寒、辛散、消痰化饮克伐之品，抗菌消炎西药对脾胃也有影响，苦寒清热易损脾阳，化痰太过亦伤脾胃，反有“开门揖盗”之弊。

    病例二：杨××，男，46岁。自幼支气管哮喘病史。咳嗽阵作，喉痒，日咯痰400余口，色白泡沫样，易咯出，胸闷气喘，痰出即减，纳呆，苔白腻、舌暗红边有齿印，脉细弦滑。素有慢性胃炎病史，常有嗳气泛酸。本案辨证为本虚(脾气虚)标实(肺气郁闭)，先予宣肺降逆，而化痰饮，佐以健运，方用射干麻黄汤合二陈汤加泽漆汤加减。药用：射干15g，炙麻黄5g，细辛3g，泽漆30g，炙紫苑15g，款冬花10g，陈皮10g，半夏15g，柴胡15g，枳壳9g，桔梗9g，生甘草9g，黄连3g，吴茱萸1g，海螵蛸30g，生谷麦芽各15g，生姜3片。服药2周，咳痰喘明显缓解，继以益气健脾，佐以化痰，在原方基础上加太子参15g，白术15g，茯苓15g。疗程2年，停药后随访1年未复发。

    养阴化瘀

    仲景曰：“病痰饮者，当以温药和之。”指出了痰饮病的治疗大法。但是临床上并非所有痰饮患者均见寒象。部分病人或晚期病人除咯痰清稀外尚出现神疲乏力，口干饮不多，盗汗，便秘，舌红少津或裂纹，脉细弦滑等气阴两虚症状。黄师认为此为阴虚痰饮证，有以下二方面成因：(1)饮虽为阴邪，始起多由于阳虚阴盛，然病久阳损及阴，而见阴虚或阴阳两虚与痰饮并存之证。痰饮咳嗽患者通常病势绵延，由于长年大量痰液排出，耗伤阴液；或寒邪久郁化热，或反复感受风热燥邪，热伤肺阴；或化痰过用温燥之药、祛邪过用辛散之品，日久伤阴。此为金不生水，肾阴亦亏。(2)素体阴虚火旺，上迫于肺，肺气热煎熬津液凝结为痰。此是痰在于肺而病在于肾。

    故治痰之法，须要分清虚实冷热，标本兼顾。对于阴虚痰饮者，治宜养阴化痰，如西洋参、南北沙参、麦冬、石斛、玉竹，常用麦门冬汤合泽漆汤加减，不可过用滋阴之品，如熟地、黄精之类，以防助湿生痰，碍气生满。黄师谓之：养阴不滋腻，化痰少温燥。

    病例三：龚××，女，49岁。反复咳痰史5年，每日咯痰百余口，色白粘，晨起胸闷，口干欲饮喜冷，舌苔根微淡黄腻少津，质暗红中有裂纹，脉细弦。证属气阴两虚，痰饮壅盛，治以益气生津，理气化痰，方用麦门冬汤合射干麻黄汤加泽漆加减而获效。药用：太子参15g，麦门冬15g，南沙参15g，茯苓15g，白术15g，射干15g，炙麻黄3g，紫苑15g，款冬花10g，半夏15g，枳壳9g，桔梗9g，生甘草9g，泽漆90g，柴胡、黄芩各10g。

    综上所述，痰饮咳嗽，病势迁延，外因是邪，内因属虚，痰饮阻肺是标，肺脾肾脏腑功能失调为本。故诊时需辨标本缓急，定病因、病位、病性，治时须标本兼顾，强调健脾理气化痰，灵活应用泽漆。