病例问答 | NO.110 病例问答如何应用排卵障碍来治疗月经疾病分析之一
本期《病例问答》栏目由山西省太原市妇幼保健院李艳老师为大家精彩解答“如何应用排卵障碍来治疗月经疾病分析之一”方面的问题。
问
在临床中经常可以碰到闭经、月经稀发、月经频发或大出血的患者，往往不知如何诊治，什么时候要使用孕激素？什么时候要使用人工周期治疗？
答
在临床上，大家经常可以碰到患者月经异常：淋漓出血，不规则出血，月经稀发，闭经等，大家往往不知该如何治疗：什么情况下要补充孕激素，什么情况下要人工周期治疗，并不是很清楚，以至于治疗效果不佳。今日我借用世界卫生组织WHO排卵障碍的分类，把临床中遇到的月经紊乱的疾病按其划分，如果我们能很好的掌握此分类方法，很多的月经疾病的治疗就可以迎刃而解。
世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我将这一分类法延伸，但前提需要排除妊娠、性发育异常，排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别，根据不同型别使用不同方案来治疗，这样诊断与治疗则非常清晰明了。
I型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH、LH正常，雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型。此型孕激素试验阴性即无撤退性出血，但是需要排除下丘脑-垂体器质性病变。
II型：促性腺激素水平正常，有一定内源性雌激素，在排除器质性病变后,此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、部分甲状腺疾病、肾上腺功能异常、体重异常（肥胖或偏瘦）、外界刺激导致的排卵障碍等疾病，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。
III型：高促性腺激素性性腺功能低下，卵巢功能衰竭，FSH升高，雌激素很低。此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。
那么高催乳素血症应该划分到哪一型中呢？因为催乳素升高以后，会作用于下丘脑，影响GnRH的释放，作用于卵巢，抑制卵泡的发育，影响雌激素的生成，所以高催乳素血症对于月经的影响由轻到重是：黄体功能不足、稀发排卵、无排卵、低促性腺激素性闭经。根据以上情况，高催乳素血症如果表现为低促性腺激素性闭经，则划分为I型中，此时孕激素试验阴性即无撤退性出血。如果为稀发排卵或无排卵则划分为II型中，此时孕激素试验阳性，撤退后有出血。我们也可以把高催乳素血症引起的月经紊乱划分为排卵障碍第IV型，因为高催乳素血症治疗时不需要雌激素，也不需要孕激素，是需要使用多巴胺受体激动剂来治疗的。
这里需要强调一点: 在临床中如果碰到继发性闭经的患者，首先需要按照排卵障碍分型中的孕激素试验具体分型，但有时患者查雌激素水平比较低，子宫内膜比较薄，使用不使用孕激素试验呢？据研究表明“子宫内膜厚度＜0.5 cm时，单用孕激素难以有撤退性出血，但并不绝对，无论内膜厚度如何都可以行孕激素撤退试验，子宫内膜超声检查仅供参考”。而通过对100例闭经患者的孕激素撤退性出血分析，子宫内膜在0.5 cm及以下者孕激素撤退出血阳性者18例（40.0%），E2在146.4pmol/L以下者孕激素撤退出血阳性者21例（42.0%）。所以说无论是雌激素水平或超声报告的子宫内膜厚度只供我们对病情的总体评估，对于停经或闭经的患者都需要进行孕激素撤退试验。
如果孕激素试验阴性即无撤退性出血，此时需要做雌孕激素序贯试验：如果阳性，说明患者下生殖道通畅，子宫正常，闭经原因是由于缺乏了生理剂量的雌激素；如果阴性，则为下生殖道、子宫性闭经。而I型和III型排卵障碍雌孕激素试验均为阳性，表明缺乏了生理剂量的雌激素。
根据孕激素试验、雌孕激素试验来划分型别后,再根据具体型别做相应检查。I型排卵障碍，如果没有明显诱因如体重过低、精神刺激等，则需要做头颅核磁及相关检查；III型排卵障碍：早发性卵巢功能不全的患者（包括原发闭经和继发闭经）需要做染色体及其它相关检查（如果存在Y染色体，需要手术）；高催乳素血症一般也需要做头颅核磁检查。
从中可以看出：I型和III型排卵障碍均为缺乏生理剂量的雌激素。雌激素低，必定孕激素也低，也可称为低雌激素性闭经，此时雌激素及孕激素都缺乏了。也就是说I型和III型排卵障碍的患者就不会有不规则出血或使用孕激素后没有撤退性出血。妇科内分泌治疗原则：缺什么，补什么。此时既要补充雌激素，又要补充孕激素。
对于有子宫的患者分为：
（1）来月经方案：雌孕激素周期序贯治疗、雌孕激素连续序贯治疗。复方制剂：克龄蒙、芬吗通。
（2）不来月经方案：每天都使用雌孕激素，复方制剂安今益，另外替勃龙也是不来月经方案。
II型排卵障碍多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、部分的甲状腺功能异常、肾上腺疾病、外界刺激、体重异常（肥胖或偏瘦）导致的排卵障碍疾病。此型孕激素试验阳性即撤退后有出血，说明患者体内有生理剂量的雌激素，患者是因为稀发排卵或无排卵导致的停经或月经紊乱。没有排卵，就没有孕激素的产生，定期补充孕激素即可。此型不缺乏雌激素，故不需要补充雌激素。
参考文献:
高凤霞, 郁琦, 甄璟然, 等. 闭经患者孕激素撤退性出血100例临床分析. 生殖医学杂志, 2013,(07):473-476.
专家简介
李 艳
李艳（网名：明玥），硕士研究生，副主任医师。现任太原市妇幼保健院妇保科主任。现为中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、山西省基层卫生健康促进与教育专业委员会常务委员、山西省医学会科学普及专业委员会秘书长、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、省级健康教育专家委员会专家、 太原市健康教育专家委员会专家、山西省科学普及专业委员会女性健康学组组长。
与贾彤（网名：大狐之舞）两位医生在2015年组织明玥妇科内分泌团队，主持中国妇产科网专栏——妇科内分泌频道——的日常工作，并在妇产科网12个微信及QQ平台进行实时答疑，制作讲课视频约200个，编写病例问答共约400多个，浏览次数高达200万。2016年编著并已出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》4本；2017年成立中国妇产科网专科订阅号——妇科内分泌知识轻松学（obgy-agree）；2018年编著《妇科内分泌知识轻松学》第5册，现审稿程序已完成，预期2019年仍继续出版第6册。为全国20000余名专业妇科内分泌医生提供了学习资源和专业指导。
2017年编著1本妇科内分泌科普书籍: 《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》, 已由人民卫生出版社发行。同年8月创建了科普订阅号：大狐医坊（FOX10322234），努力向非医学人士普及妇科内分泌知识。