何复东治疗腹泻型肠易激综合征的临证经
第七节 何复东治疗腹泻型肠易 激综合征的临证经验肠易激综合征是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病。何老治疗该病时在传统辨证论治的基础上结合自己的多年临床实践与体会，有所发挥，每获奇效。何老指出，治疗疾病必须认识其病机，遣方用药针对病机方可获得良效。腹泻型肠易激综合征属于中医的痛泻范畴。叶天士言：“脾为阴土，胃为阳土，脾恶湿，宜升宜燥，胃恶燥，宜降宜润。”这是脾胃的生理特性，脾胃病治疗当使其阴阳、升降、润燥各守其位而司其性，不使其偏常。升与降，润与燥是相反相成的，相互影响的。临证须明确在脾在胃，权衡两者何主何从，正确处方调整，以复其升降润燥之性。何老认为，胃以通顺，以降为补，脾以升为顺，以运为补。这是应脾胃的生理特性而采取的调整脾胃功能的治疗手段，用药的规矩，补不可令其壅滞，降不可令其峻利，总以适中为要。同时，调整脾胃功能还需要明白肝、脾、肾的五行克关系，肝是克制脾土的，且有肝为乙木，胆为甲木之分；土又有脾为阴土，胃为阳土之别。脾土本是制水，但肾司二便，对二便有制约分利之权，肾阳又有暖土、固肠之力。在治疗中时时事事要想到照顾和恢复这些正常生理功能，才能获得良好的临床疗效。
基于以上认识，何老总结出针对腹泻型肠易激综合征的治疗方案：
一、抑木扶土调肝脾，久泻不止温脾肾痛泻，此肝脾两藏之病也，盖以肝木克土，脾气受伤，治以抑木扶土，用朱丹溪之痛泄要方。“痛责之肝”，抑木即泻肝，用白芍以柔肝缓横逆之急，或可更佐以甘草，以芍药甘草汤之势缓急止痛。“泻责之脾”“脾责之虚”，脾虚则运化水湿之职失司，白术、陈皮补脾复运以止泻，防风为风药，风能胜湿，泻可止也。其实痛泻要方非只治腹泻型肠易激综合征，亦可治疗便秘型肠易激综合征，只须对药物剂量进行调整既可，大剂量的单味生白术用60～90g就能通便，前者是脾虚失运而成痛泻，今实脾健脾而司运，自可把秘结大便降运而行。另外上海曙光医院蒋健教授在《中医学报》发表有关通腑芍药甘草汤的论文，何老学而用之确有疗效，只需将芍药加至50g，再辅以甘草12g即可。同是痛泻要方，调整芍药、白术剂量之后又成通便之剂，这也是中医的奇妙之处。对痛泻日久，治而无效者，是为下元失守。脾阳之极在命门，温脾暖肾之四神丸乃辨证治疗本证的首选方，若有痛泻存在者，可与痛泻要方合用。四神丸中肉豆蔻、吴茱萸、补骨脂皆为补肾暖脾之品，再加五味子之涩敛，共奏温肾暖脾、涩肠止泻之效。临证时，根据辨证情况，可加入附片、干姜、诃子。
二、疗效不佳责之风，从风论治辟蹊径痛泻要方中有风药防风，用准即效。治风之药能散郁，可条达肝木，能胜湿且善升阳，阳升湿去泻无资而脾土健。故许多医生在治泻方中喜添羌活、葛根、荆芥、白芷、麻黄、藁本，皆因治风药多有抗过敏之功，也有使用乌梅、五味子者，以其既有固涩之效，又有抗过敏之功。临床中何老根据腹泻型肠易激综合征患者便次频，有急迫感，或每食后即泻的特点，属风邪善行数变之象，
改用麻黄附子细辛汤合乌梅、蝉蜕、僵蚕、全蝎、蜈蚣、桂枝、白术7味治疗，往往速效，这是以风药而治疗善行数变风病的一种尝试。麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》少阴病篇，主治少阴病兼表证，有温经发表、表里双解之功效。何老起初在治疗风咳时用此方，疗效为患者称颂。
何老认为，凡风之为病，概可通用。临床用之治疗腹泻型肠易激综合征、荨麻疹、湿疹、哮喘，随诊加减，往往可获奇效。现代药理研究证实，麻黄含有的生物碱可以抗过敏、抗菌、抗病毒、抗肾衰，能稳定肥大细胞膜，拮抗炎性介质。附片含有去甲乌头碱等40多种生物碱，可以增加吞噬细胞的吞噬功能，提高机体非特异性免疫功能，参与机体特异性免疫机制，促进下丘脑-垂体-肾上腺-胸腺轴的功能。细辛含有挥发油、消旋去甲乌头碱等，可抑制炎症介质释放，抗过敏、抗变态反应，对细胞免疫、体液免疫都有明显的抑制作用，能增强肾上腺皮质功能。三种药物配合作用不仅可以抗炎、镇咳、解痉，还可以促进下丘脑-垂体-肾上腺的功能，作用类似肾上腺皮质激素，但无激素样副作用。
三、病情错杂兼虚实，攻补兼施宜并举若痛泻以健运障碍为主，常大便次数增多，便后仍觉便意不尽，伴肠鸣、坠胀，此乃脾不升清、胃不降浊、湿浊下滞大肠所致，正如《素问·阴阳应象大论》所言：“清气在下，则生飧泄。”治当以七味白术散或调中益气汤视证而施。葛根、升麻、柴胡可升清阳，木香、苍术可导湿浊，甚者可加枳实、槟榔、莱菔子等清升浊降，肠胃气机畅而坠胀除。在肠易激综合征中，有腹泻与便秘交替出现的情况，则泻时视证抑木扶土或温脾暖肾固摄，大便秘滞则健脾温肾与通腑导浊并施，“但见是证，随证治之”，证合则法合，方随法行。《景岳全书·泄泻》说：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”对于痛泻肠鸣水样便，若单分利水湿，则脾肾愈伤，进而成滑脱之势，何老认为，此类病证，既要健脾固肾，又要分利水湿，以真人养脏汤合春泽汤相机合进，乌梅、石榴皮、赤石脂固涩之药可选择应用，但尽量避免使用罂粟壳，以免药物成瘾。
四、新说频出不离宗，治脾不能忘了心中医早在2000年前就提出“脾主思虑”，情志失调烦恼郁怒，肝气不舒，横逆克脾，脾失健运，升降失调；或忧郁思虑，脾气不运，土虚木乘，升降失职；或素体脾虚，逢怒进食，更伤脾土，引起脾失健运，升降失调，清浊不分，而成泄泻。故《景岳全书·泄泻》曰：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。”大量调查研究表明，肠易激综合征患者存在个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人，应激事件发生频率亦高于正常人。西医学认为，人体胃肠道受神经内分泌免疫网络协同支配调节，其所拥有的神经细胞数量仅次于中枢神经系统，对外界刺激十分敏感。同时胃肠道是人类最大的“情绪器官”，有“第二中枢”之称，人的情绪会随着胃肠道功能的波动而波动，这与肠道菌群的作用密切相关，肠道菌群通过物质代谢调控肠道神经递质调节，最终影响人的情绪和行为。任氏对脾虚腹泻患者肠道菌群进行了研究，对脾虚腹泻和非脾虚腹泻患者粪便中的8种常见厌氧菌和需氧菌进行了定量分析，发现正常成人粪便菌群以厌氧菌为主，脾虚腹泻患者较非脾虚腹泻患者存在着严重的菌群失调，认为中医脾在维持正常肠道菌群生态平衡方面有着重要的作用，通过中药调节肠道微生态，也是肠易激综合征治疗中值得关注的热点。何老据此在腹泻型肠易激综合征治疗中加入山药、神曲、麦芽、砂仁、薏苡仁等药物，这些有健脾之效的药物，现代药理研究证实，其有调节肠道微生态的良好疗效。何老辨证用药原则，是改善环境，因势利导，阻断病机环节，促进病理状态向生理状态的转变。在辨证论治的基础上加入一些能使病情改善、康复的药物，即所谓特异性药物，可以获得更好的临床疗效。其实“特异性药物”的应用在《伤寒杂病论》中早有体现，如张仲景指出“若渴加花粉、咳加杏仁、烦热加石膏……”等。但由于近代过分强调辨证论治，使《伤寒杂病论》中包含的特异性辨治、辨病论治思想被淡化。有学者甚至指出，特异性辨治的提法丢了中医的根本，但何老认为有效才是中医的根本。千百年来中医将脾胃视为“后天之本”“五脏六腑之大海”“生化之源”，治疗中处处顾护脾胃，“有胃气则生，无胃气则死”。如今曾被否定的理论，逐步为现代科学研究所验证，这就是中医药的巨大优势。（严兴海 何茁 何复东）