藤类药在肾小球疾病临床上的运用
肾小球疾病是以病位在肾小球的一组临床常见的肾脏疾病，肾小球是毛细血管球，即中医所谓络脉逐层细分而构成的毛细血管网状结构，病邪深入肾络，导致肾络瘀痹，日久络息成积是构成肾小球疾病的基本病机，藤类药以其“藤蔓之属，皆可通经入络”（《本草汇言》）而发挥补虚荣络、搜风剔邪，活血化瘀、清热解毒、熄风通络、通络散结之功用，常用于治疗肾小球疾病， 收到较好疗效。笔者将应用藤类药治疗肾小球疾病的体会介绍如下。北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科刘玉宁
1．补虚荣络：
肾小球之络脉由于管径细小，络道狭窄，故络中的气血常较经脉为少，当经中气血稍有亏耗，而络中气血就显见不足，故易见络虚失荣的证候，如络气虚者，络血失摄而外溢从而出现血尿、络血虚者，络脉失养而皱缩故可出现蛋白尿和溺毒内聚的症状。此外，至虚之处便是容邪之所，从而成为病邪入络引发肾络病变的重要因素。部分藤类药既具益气养血之功，又直走络道而补虚荣络，如首乌藤、鸡血藤长于滋养络血；鸡矢藤功擅温补络气，故对络气不足或络血亏虚者有较好的补益作用。
2．搜风剔邪：
风为百病之长，为六淫致病之先导，不论是外感还是内生之风邪皆具有无孔不入之属性，故有贼风之称。尽管肾络细小，络道狭窄，而风邪亦易窜入络道，从而阻滞络气，障碍络血，并与络中痰浊瘀血相互攀援，结成巢穴，久居络中，不易为一般药物所剔除，故有络邪易入难出之说。而藤类药能深入络道经隧，搜剔逐出滞留其间的外风或内生之风邪，风邪得去，络道通达，气血畅行，则病趋缓解。如络石藤、鸡血藤、海风藤、雷公藤、忍冬藤、青风藤等皆有入络搜风剔邪之功用。现代药理研究显示，藤类药多属祛风湿类药，在临床上有较强的抗炎作用，并且具有免疫调节的功能。对免疫介导的肾小球疾病可发挥抗炎和免疫调节的双重作用。
3．活血化瘀
肾络细小迂曲的结构特点决定其气血环流缓慢，易于为因各种致病因素的作用而导致肾络瘀阻，如气（阳）虚鼓动无力则血行迟缓，阴（血）亏则络血浓粘而血行不畅均可导致肾络瘀阻；或因气虚则络血失于统摄，阴亏则火胜迫血妄行，致使络血外溢，反过来压迫络道，亦可导致络道瘀阻不通。此外，外感、内生之邪入侵肾络，与络中痰瘀混杂其间，亦可导致肾络瘀阻证。活血祛瘀藤类药具有活血祛瘀功效，多用于治疗瘀血阻络证。茎藤之属质地重厚，善驱逐部位较深在的络道经隧间之瘀血，故治疗因肾络瘀阻，肾体失养，气化失常而产生的肾小球疾病诸症尤为适宜。如鸡血藤、夜交藤、常春藤化瘀通络，养血扶正；络石藤、鸡屎藤、海风藤等通络化瘀，气血并调；忍冬藤、红藤、络石藤化瘀清热，通络除痹，青风藤化瘀通络，通利小便。临床应用于肾络瘀阻而兼见其它证候者，常有一举多得之功。
4．清热解毒：
毒滞肾络是导致肾小球疾病发生、发展的重要因素，多数肾小球疾病在发病之前就有风热毒邪客于咽喉，或湿热毒邪侵淫肠道或窜入尿道的前趋症状，而临床上我们发现免疫复合物和补体的沉积，肾脏固有细胞增殖，炎症细胞滞留或侵润等与络中毒滞极为相关，故解毒 通络是针对毒滞肾络之病机的重要治疗法度，而具有清热解毒功用的藤类药物确可发挥解毒、通络之重要作用，如络石藤、忍冬藤、大血藤皆有清热解毒，活血通络的作用。笔者常用解毒通络的藤类药物治疗有前趋感染的IgA非IgA的系膜增生性肾炎患者可收到较为理想的疗效。
5．熄风通络：
肾络风动是肾小球疾病常见的病机之一，多见于肾性高血压的病人和高血压肾损害患者，临床上除见有肾小球疾病的临床表现外，常伴有头晕目眩，头胀且痛，视物模物等肝风上冲脑络的症状。痰瘀阻滞肾络，浸淫络体，日久化热生风是导致肾络风动的主要原因，而肾虚精亏，水不涵木，阳亢化风，窜入肾络也可导致肾络风动的发生。临床上我们发现痰瘀之风与肝风在肾络风动证的发生、发展过程中常相煸而羅患。肝风引动的肾络风动证常建立在痰瘀之风的基础之上，一旦肾络风动证显见于临床之时，则痰瘀阻络之肾脏病理多已形成。其肾络之风一经形成，又可依血借痰，与络中痰浊、瘀血相互攀援，结成巢穴，久之则络息成积，而加重肾脏损害。藤类药皆有搜风化瘀通络之功，部分藤类药如钩藤、夜交藤又兼具平肝潜阳熄风之作用，对治疗肾络风动证可为首选，临床上如能配合地龙、僵蚕、全蝎之虫类熄风、化痰、通络药物，则疗效更为可观。
6．通络消积
近年来我们提出肾小球硬化属中医微型癥积证。其临床特点为 “上下有所终始，左右有所穷处”（《难经·五十五难》）。和 “盘牢不移动者是症也，言其形状可征验也”（ 巢元方《诸病源候论·积聚病诸候》）。细胞外基质成份在肾脏内堆积是其重要的病理学机制。我们依据癥积形成的原因，提出“虚、痰、瘀、毒” 四大病机学说，强调四者之中“ 虚 ”是癥积的始动因素，痰、瘀是构成癥积的病理基础，而毒是加癥积不可忽视的方面。而藤类药有补虚荣络，搜风剔邪，活血化瘀，解毒通络的作用，正与癥积虚、瘀、毒之病机学说丝丝相扣。此外，部分藤类药又有直接能够散结消积的作用，如络石藤、青风藤、海风藤、宽筋藤等，从而以收消积化癥之作用。
结语：
藤类药物运用于肾小球疾病的治疗主要基于该类疾病病位在肾络，因其络体细小，络道狭窄迂曲，病深入络，则易入难出，并且极易在与络中痰浊瘀血相互攀援，结成巢穴，则非草木金石类药物可疗。故借藤蔓之属可通经入络之药理特性而发挥其入络剔邪之功用。然而临床上使用藤类药物还应注意以下几方面：①辨证用药，发挥其长： 藤类药虽有通络化瘀之共性，但又各有所专攻，故临证时应抓助共性，兼顾个性而辨证选用。如肾小球疾病属风痰瘀血，痹阻脉络证，宜选用络石藤、海风藤、宽筋藤等祛风通络散结之品；阴虚阳亢，肾络风动证宜选钩藤、夜交藤等具有平肝熄风之味；瘀血阻络而兼血虚者宜选用活血并补血之鸡血藤、夜交藤；气虚血瘀证宜选鸡血藤、海风藤等偏温之品；阴虚有热，或痰热夹瘀阻络者，宜选用络石藤、忍冬藤、大血藤、钩藤等以清热活血、化瘀通络之类。临床可据症选之。结合辨证及对症用药，既体现了辨证论治的原则，又充分发挥藤类药的功效特点。②多藤合用，增强药效：多数藤类药作用较温和，对病情顽固的肾小球疾病，必须数味使用，形成合力，才能产生强大的搜风剔邪、熄风通络、清热解毒和化瘀消积等作用。如笔者曾以青风藤、络石藤、鸡血藤、忍冬藤、海风藤之五种藤类药物配合中医辨证论治治疗系膜增生性IgA肾病，以数藤合用，取得较好疗效。③用量宜重，疗程宜长：由于病邪深入肾络，则易入难出，而藤蔓药多数作用较为和缓，故欲取其治疗肾小球之络病，除多藤并投外，对于无明显毒副作用的藤类药还须施以重剂，方能彰显其效。笔者使用诸藤类药一般药量也在30g 左右，如用养血活血类藤类药物如夜交藤、鸡血藤等多是30～50g或更多。再则多数肾小球疾病病冗且顽，其疗效的产生有一个渐进积累的过程，因而不仅用量宜重，且疗程宜长，方能力克顽疾。④注意配伍，减毒增效：运用藤类药物治疗肾小球疾病要注意合理配伍，由于部分藤类药有一定的毒副作用，如雷公藤对胃肠道、肝脏、肾脏、心脏、中枢神经、骨髓和性腺等有一定的损害，故临床上不可拘泥于量重时长的用药方法，在用药过程中要密切关注它的毒副反应，并运用中医辨证论治对上述易损器官给予未病先护；对于量重时长的藤类药物，要防其损伤脾胃，故可配用陈皮、焦建曲、炒麦芽、炒谷芽之类以消藤药之滞；又运用藤类药的治疗肾络病变，可配伍虫类药物，借其灵动善走，擅攻逐搜剔经脉络道间之风痰瘀血，通利络道。与藤类药并用，确有双剑合壁，相得益彰之功。如毒滞肾络者，以蝉蜕、僵蚕与络石藤、忍冬藤配伍以解毒通络；肾络风动者，以地龙、僵蚕合钓藤、络石藤、夜交藤以平肝熄风；肾络瘀阻者以水蛭，虻虫合鸡血藤、海风藤化瘀通络等。