吴佩衡讲伤寒论 | 结胸与痞证因何而得？大陷胸汤/丸如何使用？

病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。

词解：

①痞：即心下痞塞，按之柔软，间亦有痞硬者，但并无痛感。

②柔痉：即项背强直，角弓反张，痉挛之证，发热汗出为柔痉，无汗为刚痉。(参看《金匮·痉湿暍病篇》)

解释：如病于太阳，太阳在外主表，无论伤寒与中风，均当汗解，不可下之，不但表病不可下，即病邪传里而未入腑者，亦不可下，如误下之，或下之胸膈而成结胸。如病发于少阴，少阴主里，内属心肾，更不可下，若误下之，而伤心肾之阳，阳虚则下焦阴寒之气上逆，凝聚心下而作痞。太阳之经脉，上头循项背而联经输，太阳之气，内出胸中，外达皮毛，因误下邪热陷于胸膈，阻塞太阳之气不能运行经脉，以致太阳之经脉与经输不和，遂至项背拘紧而强急，有如柔痉角弓反张之状。故以大陷胸丸于水热互结之处而攻下之，令内结之邪气一通，则外之经脉与经输自和，其病可解。

大陷胸丸方

大黄半斤，葶苈子半升(熬)，芒硝半升，杏仁半升(去皮尖，熬黑)

上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。一宿乃下。如不下，更服，取下为效。禁如药法(得利，止后服)。

方解：本方用大黄之苦寒、芒硝之咸寒以泄其热，甘遂之苦辛而下水结；用杏仁、葶苈以宣肺气，因肺主皮毛，太阳之气亦卫外皮毛，肺气得利，而太阳运行之气亦畅通矣。其捣丸而又纳蜜者，是使峻药不急于下行而缓攻之，不伤其肠胃也。

伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

解释：上条是太阳表证误下后，表邪内陷协水饮而成结胸，本条则为未经误下，邪热内郁协水饮而成结胸之证。伤寒六日，六经主气已周，七日仍复太阳，客邪不从表解而传于里，邪热郁遏，协原停之水饮，互结于胸膈之间，而成结胸热实较重之证，虽不因误下，而邪热与水饮亦结实于胸中。脉沉主里，脉紧属邪实主痛，故水与热结实胸下而作痛，按之如石硬者，非他药所能攻下，必以大陷胸汤于水热互结之处而攻下，使无形之邪热与有形之水饮一并廓清矣。

大陷胸汤方

大黄六两(去皮)，芒硝一升，甘遂一钱匕

上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末。温服一升，得快利，止后服。

太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

词解：

①日晡：即下午申酉二时，是阳明主气之时。

②小有潮热：申酉二时热度较高，有如潮水势。

解释：太阳病重发汗不解，是因病人胸部素有停饮，医见汗之不愈，又复下之，以致表邪内陷，与停饮互结于心下。由于汗下不当致亡其津液，津液虚，则胃肠热实而燥结。津液亡于下，故不大便五六日；津液亡于上，故舌干燥而渴饮；阳旺于申酉二时，故日晡小有潮热；水热既互结于心下，而胃肠又见燥结，故从心下至少腹硬满而痛甚，手不可近触。此虽与阳明腑证病因和病证相同，但本证则以水热结胸为主，胃肠燥结为次，因日晡只有小潮热，且无谵语，可见其阳明燥结不甚，故不用大承气汤专下燥结，而应以大陷胸汤主之，使胸膈之水与热得消，而肠胃之燥结亦解矣。

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。

词解：

①往来寒热：寒来则热往，热来则寒往，即忽而发热恶热，忽而热退又恶寒。

解释：本条分两段解释。第一段：伤寒十余日，绝无不服药之理，或因汗下不得其法，致表邪内传，热结在里，复见往来寒热，是病邪传入阳明涉及少阳兼病。虽有里实，亦不能单纯攻下，以应大柴胡汤一面和解少阳之邪，一面通下肠胃之热结。大柴胡汤方，详下面少阳病章。

第二段：伤寒十余日，表邪内传，热结在里，协原停之水饮互结于胸胁，外虽不发高热，而内热熏蒸，故但头微汗出，余处无汗，致水饮不得外泄，停留而不行，故以大陷胸汤逐其停饮而泻邪热。

按语：本条症状不够充足。

第一段：热结在里，如邪入阳明化燥，必兼见渴饮、大便难，才能与大柴胡汤以解少阳阳明之邪。

第二段：凡用大陷胸汤，必须查实太阳表热内陷，挟停饮互结于胸胁，而见舌燥渴饮、胸胁硬满而痛、大便不利、脉沉紧等，方才为对证；如无表热内陷，只有水饮内停，证见胸胁满痛，舌苔白滑，不渴饮，虽大便不利，又为寒实水饮结胸，大陷胸汤绝不可轻试。当视其体质较健者，轻则用甘遂半夏汤，重则可与十枣汤，逐水下行；其体质较弱者，又当以大建中汤或四逆汤加桂枝、茯苓、猪苓温中扶阳，化气行水。

再按：单纯阳明肠结燥结之证，内无停饮，亦绝不可用大陷胸汤，因此方中甘遂泻水，更使真阴涸竭故也。临床时，务须辨证施治为要!甘遂半夏汤和大建中汤，见《金匮要略》。

吴佩衡(1888-1971年)，名钟权，四川人，1921年至云南行医，云南四大名医之一，当代火神派的重要传人之一。

《伤寒论讲义》是吴佩衡先生遵照当时国家卫生部组织编审中医教材要求，结合自己多年对《伤寒论》的深入研究和临证体悟编著而成。本书从《伤寒论》398条中精选了263条最能反映仲景学术思想的条文进行逐条论述，完整涵盖了《伤寒论》的 112 首方剂，对其中难理解的 133 条条文加以评按，并补充了一些条文缺少的治法方药，从体例和内容可见作者的目的是为了便于教学和指导临床。

本书以1965年吴佩衡先生油印本《伤寒论讲义》为底本，重新整理而成。自1965年以来，该书未再版。

本书分概论和各论两部分。

概论包含：

1．《伤寒论》之源流及其书名之意义。

2．《伤寒》六经与《热论》六经。先生经分析认为《伤寒论》六经以《素问·热论》六经为基础，但较其更为完善。

3．《伤寒论》六经分证及其作用。此处先生引郑钦安关于“伤寒六经提纲病情”的论述，指出明确六经病情，把握纲领对于掌握辨证论治的规律及临床诊疗大有裨益。

4．六经与八纲之关系。指出临证以八纲和六经分证，极具指导意义。

5．六经与五行、六气之关系。强调六气及五行生克对理解六经的重要性。

6．六经与八法之关系，认为八法已囊括在六经治法之中。

7．传经与直中。

8．合病与并病。

各论分七章：

太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病和差后劳复病。

吴佩衡先生在阐释条文提及和有证无方补用方剂中，提到最多的方剂为四逆汤、白通汤（含加猪胆汁汤）、通脉四逆汤、麻辛附子汤，善用回阳救逆之法，具有明显的火神派特色。当然，先生临证注重六经八纲，标本兼顾，绝不是一味地扶阳。本书切合临床实际，是研习《伤寒论》不可多得的参考书。

云南四大名医之首

讲解《伤寒论》