今日头条：中医林佳明
荔枝微课:中医林佳明
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今天是我写日记第983天。
大家在林氏医门群里讨论讨论很热烈，分享关于自己治疗的经验，对于常见病，多发病都取得了不错的效果。
燕嫦说:师父，你给我讲讲关于合病合方的思路吧，上次你到我诊所授课，总觉得少了掉什么，后来去吃饭，没有时间了。
我说:好的。
这个合病并病也是比较常见的一种形式，在临床中，像我们今天看的病人，有一个是口干口苦、胸肋苦满的，就是舌质淡胖那个吧，这个的话呢，就是比较常见的，就是一个少阳跟太阴合病的，那么在临床中的话呢，就是六经六种证，有时候往往就会有合病的形式，比较多见。
我们临床中有时候遇见一些常见病，多发病，实际上就是经方的话呢，合方合治，优势实际上就是对于合病的一个处理。
合病：两经或三经同时发病，因而两经或三经症候同时出现，而无先后次第之分者，称为合病。如太阳阳明合病、太阳少阳合病、三阳合病等。
并病：一经症候未罢又出现另一经症候者，称为并病。与合病不同之处在于前一经症候还在，而后一经症候又具备的条件下，两经交并为病，而有先后次第之分。
不管是先发生还是同时发生了，经方根据症候的反应，当下的这个证，所以经常就叫做合病。
那么在这一个太阳病，那么太阳病、少阴病实际上是同属于一个病位，两种病性，这两个证，在胡冯体系跟经络脏腑学说的理解来说，是不同的。
那么太阳跟少阴呢，在脏腑经络学说里面，常常被称之为太少两感，也就是说太阳跟少阴合病，这样子的一个意思，比如说麻黄附子细辛汤，讲的就是一个太少两感的意思。
但是的话呢，在经方的体系里面的话呢，不这样讲啊，表证的阴阳，它不合。
比如说举个很简单的例子呢，如果是说这个病人是一个阳症，那么的话呢，有表证的阳证，就是诊断为太阳病的表阳证，对吧，如果这个时候这个病人的话呢，出现了一个疲劳，乏力，脉微细，但因为它是有表证，但是他的这个病性已经发生改变了，所以呢，就是转变为少阴病了。
就陷入了少阴证，所以说这个时候呢，从伤寒第20条可以看出，临床中表现出来的，就是一个太阳跟少阴不能够称之为合病的一个因素是吧，因为表从阳证已经陷入了阴症，就不能够说是一个太阳跟少阴合病，所以说在临床中很多经方的方剂，比如说真武汤，实际上是在我们原来的脏腑辨证里面的话呢，是称之为治疗阳虚水泛的对吧，这个心肾阳虚，阳虚水泛的。
但在经方里面，从六经辨证属性来说，这个方子是称之为少阴太阴合病的，为什么呢，实际是就有一个附子在里面，解表的药用了什么呢，用了生姜。
你看生姜来发汗解表，附子来温里，来强壮，所以说他在不同理论中的一个运用，这个的话呢，就是太阳跟少阴，一个表阳证，一个表阴证。
另外一个就是一个少阳跟厥阴，也是不能合病的，就是半表半里，不是阳证就是阴证。不能说少阳、厥阴合病，我们不能说少阳厥阴合病对吧。
这个就是一个病位里面的两种病性，这个也不能合，有另外一种情况是比较特殊的，就是在里的阴证、阳证容易出现合病，就是一个阳明跟太阴合病啊，阳明跟太阴容易合病。
我们治疗的时候，我们举了很多例子，对吧，比如说大黄附子细辛汤，就是大黄跟这个附子的一个配伍，实际上一方面是清里热，一方面又温太阴，温化水饮，温化太阴，这种往往是阳明跟太阴，在里的病位。出现的这种寒热的一种情况，所以说容易出现这种合病。这个在临床中还有很多，比如说你看这一个，薏苡附子败酱草是吧。
一个附子是温太阴的，薏苡、败酱草也是清阳明之热的，也是两个一起合病的一个形式表现出来，像这种方那么在临床中的话呢，其中往往会出现的话呢，就是一个阳明这个热没有清，但是又合并有太阴里虚寒的一个表现，那么有时候水饮化热，比如说我们常用的小青龙汤。
小青龙汤呢，就是这个时间久了以后，这个水饮出现了一个郁而化热的表现，那么这个时候可以用，比较经典的就是小青龙加石膏汤，就可以称为太阳太阴阳明合病。
其他的话呢，就比较容易常见的，比如说表跟半表半里的合病，表跟里的合病，半表半里跟里的合病，就比较容易理解了，比如说这个病位，正邪斗争，症候反应在表，那么这个表证没有解，由于正邪斗争的不同，然后邪就进入了半表半里，所以就出现了一个表跟半表半里的合病。
比如说柴胡桂枝汤，这个小柴胡汤跟桂枝汤，就是一个经典的，就叫做太阳少阳合病的一首方是吧。
我问:谁记得柴胡桂枝汤原文？
利城:【原文】伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（146）
我说:这个我们学了经方后，就可以用自己的语言去解读了，原来发热，恶寒，表未解，出现呕，进入少阳了，就要解表和解少阳，一同治疗。
阿姨进来，总是说自己很累，很疲劳，咳嗽，不想吃东西，口干口苦，也许可能由于疫情的影响，很担心及恐惧，她孩子带进诊室的时候就看到她内心的焦虑，出汗明显，怕冷。
我把了脉，看了舌象，对阿姨说：您这是普通的感冒没有好引起，不用太过担心。
她拿出化验单给我看，肺部CT，心电图，抽血的结果检查，我说，没事，阿姨。
她儿子说：妈妈总是担心自己得了什么病，总是放心不下，做了检查没有发现问题，我想给她看看中医。
舌质淡，苔白，脉弦细。
六经辨证：太阳少阳合病
辩方证：柴胡桂枝汤
拟方：桂枝10g,白芍10g,生姜10g,大枣10g,甘草6g,柴胡12g,党参10g,黄芩10g,法半夏10g，
中药4付,每天一剂。
患者症状比较久，时间长，表证一直存在，而后进入少阳，形成太阳少阳合病。
临床中，慢性病的患者很多表证未解，而会导致迁延不愈，反复的求医，做很多的检查，心神疲惫。
重视表证。
比如半表半里合里，你看邪在半表半里，然后发生传变，在半表半里的邪没有解决，然后就传入里了。
这个时候呢，他有口干口苦、吃不下东西，有胸胁苦满，就是邪在半表半里没有解决，但是他就入里了，便干、便结，口渴欲饮等，这种实际上就是一个少阳阳明合病，他跟里合病了。
刚才我们是少阳跟阳明合。
少阳跟太阴也容易合，又有表证，又有半表半里的少阳病，但是又有里虚寒的一个表现，比如说有口干口苦，表没有解，但是出现了口干口苦，不想吃东西，这个病人出现了腹泻、拉肚子，大便不成形，腹冷，这个手脚冰冷，这个时候就要怎么样啊，那就用柴胡桂枝汤跟理中汤。
少阳跟太阴合病的一种形式，厥阴跟里的合比较容易理解的，厥阴跟太阴的合其实是比较多见的。
厥阴跟太阴合病，我们举一个例子，就是厥阴病的，用的是这一个柴胡桂枝干姜汤，这是厥阴病的一首常用方，往往跟当归芍药散合，我们今天也开了几个当归芍药散，实际上就是一个厥阴病，但是的呢又有血虚水饮的表现，在妇科、女科里面比较常见，就是这种女性气血的不足，这个血虚不能够濡养，血少了以后月经就少了。
这种看舌苔就是舌胖大，齿痕舌，脉沉细，这个就是血虚水饮所导致的月经量变少啊，甚至出现月经周期的延长，或者闭经等这种表现，所以说女科里面比较用的多的当归芍药散，也是比较好用的，它能够养血又能够利水。
所以说这个就是半表半里的阴证，厥阴病跟太阴合，厥阴太阴合病这个也是也比较容易出现的。
其他的一个合病的话呢，就是里证跟里证的合，就是里证的阴阳合，阳明跟太阴的合，就是刚才给大家举例。
另外的话呢，就是表的阴证，少阴病跟太阴合病也比较容易出现的，就是在表的病位，不经半表半里，直接入里了，就跟少阴太阴合病，比如说有些人一感冒，鼻塞流鼻涕，恶风怕冷，精神不振，乏力啊，然后又出现了腹泻，拉肚子，太阴病也有。也容易出现对吧，那么这个时候呢，实际上就是少阴病，这个麻黄附子细辛汤，麻黄附子甘草汤，桂枝加附子汤。这个时候呢，有水饮的加茯苓，白术就形成了一个这个少阴太阴合病的这么一种形式，少阴跟阳明也容易也会出现合病。
在临床中大家还是要注意的，就是病位跟病位之间的合病会比较多。如果从病性的角度来说的话呢，就是太阴跟阳明合病的机会比较多，在讲课的时候我因为太赶了，忘记提了一下，你们好好去体会一下在临床中。
也要注意到这种合病的形式啊，也就是我们讲究的这么一个原则，表里合病，如果是说里不急的就是表里同治。
里急的话就要就里了，病情人高热，恶寒，鼻塞流鼻涕，又在当地治疗用抗生素，抗病毒，出现了反复拉肚子，一天十来次，这么拉了几天，里虚寒了，太阴病了，不能再解表了，里头没有津液了，就是西医的电解质紊乱，低钾低钠血症了，你再来一次强发汗，病人死了，为什么？强发汗，低钾，心律失常，心脏骤停了，这里头，很关键，也是很多的经验教训啊，里急不要解表，赶紧救里，理中汤都不行，四逆汤了。
如果是表里同病合并有水饮的，那么就解表的同时利饮，如小青龙汤，五苓散，苓桂术甘汤等。
临床中最容易犯的一个错误，孤症的分析，比如便秘（有可能阳明，太阴，血虚，寒凝)，头晕（有可能太阳，太阴，少阳)，手脚冰凉（有可能少阳，太阴)，要考虑综合症候反应背后核心，核心背后的一个东西要分析，某一个证，要分析出它是属于什么证，什么经，有时候是太阳，有时候是阳明。比如这个口苦，有时候就认为是少阳，你用了这个少阳合方，用了四逆散，用了小柴胡汤等，按照少阳去治没有效，这个时候就要考虑口苦是不是由少阳所引起的。
它是有什么？
这个阳气不降啊，这个水饮郁而化热所引起的，你去用小柴胡汤就没有效。
那这个时候的话呢，你可以用化水湿，清化水湿，温降阳气把阳气潜降下来，口就不苦了。同样的道理就是一个口干，你不能够认为口干就是阳明病的一个症状，对吧。
他是一个典型症状，口干欲饮，想喝水，但是有些人你要问一下啊，他喝什么水舒服喝冷水舒服，还是喝热水舒服，别人喝点水他就想反胃，想吐，这种都说明他胃有虚寒的，喝进去这个水他不能够消化，像五苓散证是吧，有口干，有发热，有外邪的一个表现，但是他又小便不利啊，就用五苓散，所以说这种口干的话呢，有时候不能够一见到口干就把它当作阳明来治，就给他用石膏给他清热，给他滋阴，那就坏了。
实际上很多很多这些口干我们发现，他是由于这津气不化，津不上承，就是这个水液，津液不能够上传到上焦，所引起的一个口干，所以说这个时候大家在治疗的时候就要注意一下，不能够去清热，用石膏清热，这时候应该是就温化水饮，让这个水饮在体内循环，水能够上到上焦啊，像五苓散、苓桂剂。这些都是能够起到温化水饮的一些药物，让这个水通过小便而去，而且这个废水不去，新水不生是吧，所以说，有时候我们不能看到胸胁苦满就是一个少阳证，痰多就是这个太阴，有时候要注意去分析。
所以在问诊的时候，在脉诊的时候，我们要注意点，因为我今天看到这些病人来看，就是你们妇科还是有自己比较独特的一些东西，她没有什么特殊的症状，有时候就是来调经，促排卵，不孕，要来受孕的，这种就是刚才我和大家讲的兼证，这个六经证里面的一些内容，有郁热的，给她化郁热，但是总的原则，就是我们看到那么多病人，这种女性，就是单纯的实热症，单纯的热证比较少，因为它是来调经促排来治不孕的，那么这种东西的话呢，就是说是要固护阳气，要补肾气，调脾胃的运转。
就是我们不要过于用这种苦寒之品，去伤到这个这些人的脾胃跟肾气，对于你们调经，促排卵来说，就会起到比较好的一个作用，也就是注重两本，注重肝的疏泄，就是这个有时候可能会肝脾肾同调，有时候我们也开了很多四逆散是吧。就是这个病人的这种体质有很大的一种关系，女性的月经病，女性的甲状腺疾病，子宫的疾病，特别是乳腺跟甲状腺，跟这个肝有很大的关系，所以说这种，就是要和少阳，其他就重视两本的一个用药。
燕嫦：关于合病的治疗，如少阳阳阳明的合病，就是两个代表方合在一起用吗？
我：经方治疗，我觉得不是墨守成规，而是根据每个患者的具体临床表现而定。
上周看的一个患者久咳，口干口苦，心烦，便干，腹胀满，舌红苔黄，脉弦，六经辨证是少阳阳明合病，可以选择大柴胡汤合解少阳清阳明。
大柴胡汤其实就是小柴胡汤合并大承气汤组成，但去掉小柴胡汤中的党参（因为现患者有口干、便干等津液损伤之表现，党参为补气血辛温之药物，易损伤津液，故弃之），去掉大承气汤中的芒硝以及厚朴（我认为是小柴胡汤中的柴胡已可代替厚朴行气宽胸之作用，芒硝为通便峻峭之药物，而少阳病宜和解不易峻峭泻下，泻下过激同样损害津液，故另外加用白芍的滋阴补血，代替芒硝的滋阴润燥）。
所以合病，在合方的同时需要灵慧贯通。
另外我们再来看一个病人如果有低热，汗出而喘，口渴欲饮，便干，舌红苔薄，脉弦，可以考虑为太阳、阳明合病，就可以考虑用麻杏石甘汤。
麻杏石甘汤就麻黄汤去桂枝另外加用石膏合成，那为什么不用桂枝汤+白虎汤？
《伤寒论》第63条：发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者可与麻杏石甘汤，这条条文说明虽有表证，但已入里化热，所以不能再用桂枝汤发汗解表，此处汗出为里热逼汗而出，再次用桂枝汤发汗会津亏而亡。
但是此处又有一个疑问，就是麻杏石甘汤中的麻黄同样可以发汗，麻黄汤里的麻黄合桂枝可以发大汗，但是麻黄合石膏可以发小汗清里热，可以起到发汗止汗清里热的效果。
很多时候《伤寒论》里的条文已经论述了许许多多的合病合方。
我举个临床案例：
徐某，男性，48岁
整体情况：中等身材，瘦高个。
就诊时间：2017.05.23
头晕3年，患者3年前出现头晕，无天旋地转，恶心呕吐，无头痛，在贵阳输液，中药治疗，症状好转，但每因感冒后反复发作，4天前头晕又作。
刻诊：头晕，口干口苦，心烦，脾气急躁易怒，胸闷，觉得气喘上不来，咽喉有异物感，有痰易咳，口干欲饮，以饮冷开水为适，不欲饮食，无恶寒发热，无恶心欲吐，无腹痛腹泻，无四肢冰冷，大便偏干，小便正常，睡眠尚可。
舌质红苔黄厚腻，脉沉细。
眩晕—少阳、阳明，太阴合病。邪犯少阳，痰湿阻滞，郁而化热，上蒙清窍。
柴胡20g，黄芩15g，半夏15g，党参10g，生姜12g，厚朴12g，茯苓20g，苏叶10g，桂枝15g，石膏20g，苍术30g，天麻25g
四剂，日一剂，水煎服。
患者，头晕，口干口苦，为邪犯少阳，在半表半里阳证，口干欲饮，心烦，大便偏干，舌尖红苔黄为热入阳明，为小柴胡汤加石膏方证，头晕，胸闷，咽喉异物感，有痰易咳，痰湿蒙蔽上，中焦，气机舒展不利，为半夏厚朴汤、苓桂术甘汤。
结果：患者服用四剂后，没有口干口苦，心烦好转，胸闷较前减轻，少阳阳明证已，继续苓桂术甘汤加泽泻饮善后。
这个患者少阳阳明的合病，口干欲饮，心烦，大便偏干，为阳明之热，我们加入一个石膏清阳明之热就可以了，所以合病的治疗，不是两个代表方合在一起用，这是根据石膏的药证来进行使用的。
如面疮，考虑阳明之热的，我可能会用连翘、金银花、蒲公英等来清热，下焦湿热加四妙之类清下焦之热。
在经方理论体系里面，厥阴病属于半表半里阴证，上热下寒，寒热夹杂，那么太阴阳明合病和厥阴病区别是如何区别的？
我：这个问题确实是学习经方跟多人的困惑，我记得徐州师生见面会，南宁的陈师兄也是提出了这个问题。
记得冯老当时是这样回复的：冯老说太阴阳明合病疾病定位是里寒里热，厥阴是半表半里阴。都有寒热夹杂。
冯老说厥阴也有口干口苦，有些病人只有口干没有口苦。
有口干口苦又有上热下寒，寒热夹杂就需要考虑厥阴。
有寒热夹杂但是没有口干口苦就需要考虑太阴阳明合病。
冯老总的思路是，先辨六经。
在临床中我是这样去思考的：厥阴病属于上热下寒，寒热夹杂的特点，那么临床中上热的情况就会有两种情况：
一是以少阳病为表现的上热，口干口苦，胸胁苦满，心烦喜呕等临床症状，下寒就是里虚寒也即是太阴病了，那么这也是属于少阳太阴合病，属厥阴病，根据临床的表现选用柴胡桂枝干姜汤可能性大，假如患者里虚寒明显的，也可以选用小柴胡汤加理中汤、或是附子理中汤，而如果痰湿明显的话，可以合二陈汤、平胃散等。
另一种以阳明病为表现的上热，口干，咽干，口渴，面疮，舌红，脉数为等为临床症状，下寒就是里虚寒，那么这也是属于阳明太阴合病，属厥阴病。
这类的厥阴病也是遵循清上温下的原则。
所以厥阴病有两种表现形式，临床根据四诊合参而灵活使用。
问：柴桂姜于乌梅丸同厥阴病常用方，他们之间有在临床运用上什么区别？
我：西安的邓师兄曾这个问题做过交流，我整理了下。
厥阴篇之上热下寒之柴胡桂枝干姜汤和乌梅丸区别及临床运用思维。
柴胡桂枝干姜汤，是柴胡类变方，临床偏于上有少阳之热故用柴胡黄芩花粉清少阳之热，桂枝干姜温太阴之寒，但如果下寒重，温下寒之力不足，合上太阴病之方理中汤、附子理中汤等效果会更好。
乌梅丸之方黄芩黄连偏于阳明清之热，乌梅生津止渴说明热盛伤津，而下寒用干姜附子说明太阴虚寒更重，可以合上当归四逆散之类方。
我个人偏向于柴桂姜属于少阳太阴合病，有柴胡证使用效果会更佳，乌梅丸属于阳明太阴合病，有阳明之热为主使用效果会更加，这个觉得需要在临床中不断的总结及探讨。
是的，上次国庆节看的那个多囊患者，面疮，口干口苦，舌红，闭经下肢冷，脉沉细，看见你用了柴胡桂枝干姜汤后2周整个人都发生了很大的变化，觉得学习后在临床中实践，看见效果后就会增加自己的信心及学习的动力了。
我：厥阴病是千古疑案，不断学习及看临床医学使用心得总会有所收获的，总结，提升，思考，运用，再总结。
