影像剖析（2021.5.1）：五一大招！实例对比说明肺结节在平扫薄扫靶扫上的不同（附选择建议）
前言：目前临床上发现肺结节最主要的的方式就是肺的CT扫描，但经常听说平扫、增强扫描、薄层扫描、高分辨率靶扫描等不同的检查方法，到底他们有什么区别，我们怎么来选用合适的扫描方法？其实我自己作为一名非影像专业的医生，从原理或扫描的参数上，根本也是云里雾里搞不清楚。但我们可以通过具体的病例，比较不同的扫描方式呈现给我们的图像信息，用自己的视角来对比解释与理解，管它是不是正确的规范的说法，只要能解决问题就可以。我们其实可以简单的认为：
常规CT扫描 是层厚及间隔为5mm（以前我们医院普通平扫曾经是7毫米层厚的）由肺尖扫至肺底;
薄层扫描是层厚1-2毫米的连续扫描，能获得比常规平扫更详细的资料，也能发现更小的结节；
高分辨率靶扫描则是层厚及间隔为0.625mm, 扫描获取原始数据图像, 将数据图像传至工作站进行图像后处理（大概具体包括：多平面重组 (MPR) 、容积再现 (VR) 、最大密度投影 (MIP) 、表面投影显示 (SSD) 、最小密度投影 (MinIP) 等，我们不用管它具体怎么做）从而方便我们对肺结节的分布部位、形态、密度、内部结构、边缘特征、周围血管集聚以及胸膜受累情况等进行观察。
增强扫描个人觉得在肺小结节的诊断中价值较为有限，除非是实性较大的结节，亚厘米的肺结节即便实性，增强大多也提供不了什么有用的信息。所以我们今天暂不去讨论。下面通过一个实例来说明平扫、薄层扫描以及靶扫描带给我们不同的影像信息，从而对肺结节的性质判断一步一步清晰起来。
金华的某A，今年57岁，因检查发现肺结节慕名来我门诊叫我给她诊断她的结节有没有关系，是不是肺癌。我们先来看其5毫米层厚常规平扫时的CT图像：
上图示右上叶前估很淡的磨玻璃影，比较模糊，根本不像肿瘤的样子。而且病灶好像中间细一点的似的，是不是两个相邻呢？
上图较第一幅图稍微不大舒服点，因为这个层面看上去结节轮廓比较清楚，而且有一细小血管进入，但靠纵隔侧的边缘还是略显模糊的，病灶最大径大概1厘米许。这个层面的影像让我感觉这病灶要特别关注一下
上图到了第三个层面，结节已经几乎见不着了。下面这幅图是病灶相邻地方另一微小结节：
这结节太小了，约2毫米左右。如果没有主病灶，这个肯定可以一年复查的
那么既然有一个层面看上去觉得不大舒服，我们给它薄层扫描下（层厚0.625毫米）看看：
上面四幅图示此处的淡磨玻璃结节，密度低，也小，但边界倒是有点清楚的，可能是不典型增生或原位癌之类的东西
以上诸图示病灶变成一个小空腔，伴少许磨玻璃成份，较其之前的范围窄而长了点
以上几图又示病灶又变得大了一点了，似乎还有一点点偏实性成份，见到小血管进入，病灶轮廓较清楚
以上三幅图示病灶密度已经甚低，最后这幅病灶就要消失不见了的层面
从薄层CT扫描的图像上看，我们得到了比平扫时更多的信息，也更能反映病灶的全貌，也能解释平扫上为什么有个地方细了一点去，是因为病灶中部有小空腔的关系。这个结节估计是肿瘤范畴的，但不典型增生、原位癌还是微浸润，抑或浸润性腺癌还不清楚，是否要尽早手术，还是可以再等等也不确切。因为病灶总体上看，还很淡，也不大。但与平扫比较，肯定有了更大把握判断它是肿瘤性质的了！至于开好还是等好，我们再来看它的靶扫描图像，从细节上推敲：
上图是横断位、冠状位与矢状位以及三维重建后的结节形态展示，但较小，看不太清楚
上图红色箭头示病灶瘤肺边界清晰，其实纵隔侧的界限也是清的，边也不是模糊的；桔色箭头示血管进入病灶
红色箭头示病灶瘤肺边界清楚；桔色箭头示有微血管进入病灶
上图红色箭头示病灶瘤肺边界清楚；桔色箭头示有微血管进入病灶；病灶整体上看，密度不均，显的有些杂乱
上图红色箭头示病灶瘤肺边界清楚；桔色箭头示有微血管进入病灶；黄色箭头示病灶中有一小的空腔；病灶整体上看，密度不均，显杂乱
上图也是红色箭头示病灶瘤肺边界清楚；桔色箭头示有多个方向微血管进入病灶；黄色箭头示病灶中有一小的空腔；病灶整体上看，密度不均，显杂乱
上图也是红色箭头示病灶瘤肺边界清楚；桔色箭头示不同角度有微血管进入病灶；病灶整体上看，密度不均
上图红色箭头示病灶瘤肺边界清楚；桔色箭头示有微血管进入病灶；病灶整体上看密度不均
上图红色箭头示病灶瘤肺边界清楚；桔色箭头示有微血管进入病灶；蓝色箭头示这个方向的边缘轮廓清楚，但细看病灶的边是细锯齿状的，不平不锐利；病灶整体上看密度不均，中间有空腔征
上图红色箭头示病灶瘤肺边界清楚；桔色箭头示有微血管进入病灶；黄色箭头示病灶中有一小的空腔；病灶密度不均
这个层面看桔色箭头所指的区域，是不是这支微小血管因为病灶存在拐了个弯？所谓血管弯征吧
上图是另一微小结节靶扫描的样子，感觉应该是良性，密度偏高了点。但因它旁边的考虑恶性，说肯定良性也说不来，反正若手术是可以一并切除的
看了靶扫描的细节之后，给人的感觉是：此主病灶应该至少微浸润性腺癌，也可能是浸润性腺癌，而且浸润性可能更大！密度杂乱，直径1厘米许，有空腔征、血管征、血管弯征、细毛刺征，瘤肺边界清晰。应该手术为宜了！而且现在的大小与形态，基本不可能有淋巴结转移，手术可以做前段切除，也可以定位后局部楔形切除，创伤相对小，恢复也快，对肺功能影响也小些。而如果等待病灶进展，出现明显实性成份，到时候若病理报浸润性腺癌的话，反而可能得肺叶切除加淋巴结清扫，需要损失更多的肺组织。经过沟通后，患者选择定位后的单孔胸腔镜下右肺上叶部分切除术。
采用姚氏定位针定位，还是hook-wire定位，抑或医用胶定位？前些天我们分享过一篇姚氏定位针的文章（点击链接：病例分享（2021.4.24）：姚氏定位针应用实例分享），其中在文末，我提出来，在一些特定的位置，钩针定位是有不足之处的：
所以这个病例我们选择医用胶定位。感谢介入科陈明高主任的帮助，才让我们方便准确的找到了要切除的肺组织，从而达到更为精准的手术切除。
上图示陈明高主任以及陈科医生在帮忙术前定位
上图示体表穿刺点选择：红色箭头示病灶，黄色箭头示定位用网格
上图示确定进针方向：红色示病灶，黄色示穿刺针
确定进针深度：红色示病灶，黄色示穿刺针。我们希望医用胶打在结节旁边，要注意避免直接注射到血管中去，最好穿刺时就稍微避开一点，而且尽量靠近胸膜下的位置，这样进胸后容易直接看到医用胶
医用胶定位后：红色示病灶，黄色示医用胶
术中病理示：主病灶是原位腺癌，微小结节倒是微浸润性腺癌。但从影像上看，主病灶好像比原位腺癌要厉害，到时候等石蜡切片出来再看看最终结果。
划重点——肺结节扫描方式选择的个人经验总结：
那么在临床上，对于肺结节的检查方式该如何选择？若我们把今天这个病例平扫、薄扫和靶扫的病灶最大处放在一块对比，差距一目了然：
平扫：仅淡磨玻璃影
薄扫：发现结节密度不均，血管征明显伴有小空腔征
靶扫：发现大量显著恶性征象，如空腔征、血管征、密度不均、瘤肺边界清楚，甚至病灶内见到新生血管（前胸壁侧的桔色箭头所指微血管进入病灶后，呈现y型分叉，疑新生血管可能）。几乎可断定为早期肺癌，应该在微浸润性腺癌或以上。
所以在扫描方式的选择上，我个人的经验与原则是注意以下几点：
1、筛查或常规检查的病人只需要普通平扫。因为5毫米的层厚足以发现有危险的结节了。假如病灶在5毫米以内，只有平扫时刚好完全在相邻两层之间时才会漏诊，但微小结节按费舍指南都不需要随访，所以即使没有被发现，关系也不大（一般体检或慢性病患者基本会每年或每2年复诊的）；
2、平扫发现了肺结节后，若需更准确的判断结节性质，后续一定要查薄扫或靶扫。5毫米以内微小结节可间隔一段时间再做靶扫描；5-10毫米之间的磨玻璃结节最好靶扫描下看看细节；10毫米以上的影像特征相对明显了一些，但仍建议靶扫描下，实性的小结节也是靶扫提供的信息大于增强扫描（2厘米以上的另计）。具体随访间隔可参照：这么多肺结节随访指南，到底应该听谁的？
3、做过一次靶扫描以后，如果是可以随访观察的，后续可以选择薄层扫描。除非薄层上有较为明显的改变，需要再看细节推敲对比时才需要靶扫描；如果靶扫描后发现病灶考虑恶性，决定该手术干预了的，那么一定要有两肺的薄层扫描，主要是怕遗漏其余部位不太明显的结节，是否多发对决定手术方式非常重要；
4、薄扫与靶扫交替的考虑。若病灶基本确定恶性，但仍无风险，大小不超过1厘米的纯磨或虽超过1厘米但密度过淡，或者5毫米左右的混合磨玻璃结节（实性成份少，即使恶性风险也低或良恶性还不十分肯定的），可随访的。我一般的建议是每年做2次CT，一次薄层，一次靶扫描，这样可做到既关注病灶又兼顾余肺有没有新发的病灶；
最后，再强调：虽然说平扫微小结节遗漏风险不大，但要判断结节是否为磨玻璃结节还是实性结节一定要看薄层或靶扫描。因为如果扫到实性结节的小部分时，容易在平扫上显示像磨玻璃结节似的。