足后跟痛--足跟痛是什么原因
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足跟痛是什么原因
足跟痛属于临床最常见病和多发病之一，Woolnough等将跟痛症称为“网球跟”，其发病机制与“网球肘”类似，属慢性损伤。
5种足跟痛的痛点及定位图1示：
图1 五种足跟痛的压痛点和位置：A足跟垫萎缩。B足底筋膜炎。C巴克斯特神经卡压综合症。D跟骨压缩性骨折。E踝管综合症。
1、足跟垫萎缩。
原因：足跟垫为跟骨下方，富含脂肪的一块组织。本病好发生于50岁以上，由于水分、胶原以及弹性的丢失，造成足跟垫的萎缩。
临床表现：疼痛多呈深部痛，无放射性，集中于跟骨结节中央承重部位。易被误诊为足底筋膜炎，赤足行走或走在坚硬的表面易诱发，少走路则减轻。跟骨结节足底侧易出现压痛，与肿胀程度相关。疼痛通常与踝关节、足趾活动度及结节压迫无关。
诊断：跟骨侧位片可用于测量足跟垫的厚度（图2），而MRI也不是必需的，但是其可以说明足跟垫的肿胀与萎缩。
图2跟骨侧位像：AB代表皮肤水平，CD代表跟骨结节水平，EF为二者之间连线，其长度代表跟骨垫的厚度。
治疗：NSAIDs，定制的矫正鞋和矫正鞋垫为最佳。由于本病多由机械原因引起，减少挤压及负重是有效的方法。皮质类固醇局部注射应该避免，因为其容易造成远期进一步的萎缩。手术方法也不推荐，尚无有效的方法处置或者更换为新的足跟垫。反而容易造成皮肤坏死等其它并发症。
2、足底筋膜炎。
原因：足底筋膜炎是足弓结构或力学异常引起足底筋膜跟骨止点的反复微损伤及退变，其病理改变无炎症细胞存在。跟腱或腓肠肌紧张而导致踝关节的屈曲角度减少，与足底筋膜炎的发展也有相关性。肥胖、过度负重以及其他独立的危险因素包括：年龄、不合适的鞋和鞋垫、过度训练、距下关节活动度降低等。尤其，高足弓与扁平足更是诱发足底筋膜炎的主要原因。
临床表现：主要表现为晨起下地或休息一段时间后走路时足跟疼痛，行走后疼痛常好转，但是长时间、连续的或剧烈活动后疼痛再次发生，疼痛部位位于足底筋膜跟骨的起点、跟骨内侧结节处。
体格检查：多出现于跟骨结节周围且局部压痛明显，沿筋膜走行触及压痛，足底筋膜紧张时更加明显（图3），例如踝关节背伸状态中。
图3 第一趾的背伸可以导致足底筋膜的牵拉，造成疼痛。示指所示：紧张的足底筋膜。
诊断：
（1）X线片。负重位足部X线片有助于排除跟骨骨折或其他的骨性病理性改变，有助于发现跟骨骨刺。跟骨下骨刺常与足底筋膜炎的症状有关，但是骨刺的存在或缺失与患者的症状无必然关系，如果影像学发现跟骨骨刺，无论患者有无症状，常表明足底筋膜炎至少已经存在6～12个月，负重位X线片也可以发现足弓结构的异常，同时足底脂肪垫的高度和质量也足跟痛的一个因素。
（2）超声检查。超声检查是诊断和评价足底筋膜炎治疗效果的项非常敏感的指标，足底筋膜跟骨止点的厚度，正常时厚度不超过4mm，厚度超过4～5mm、回声减低、有时筋膜周围渗出，都提示足底筋膜炎的存在。足底筋膜炎急性期，筋膜及周围软组织的血管过度形成可在彩色超声上显示。
（3）其它。骨扫描有助于发现足底筋膜炎患者跟骨内侧结节的炎症，排除跟骨应力骨折，但不作为常规推荐的检查。核磁共振用以排除其它隐匿性病变。
手术治疗：
（1）足底筋膜切开术：开放性足底筋膜切开术，切断足底筋膜内侧束，如果骨刺存在，用骨锉将其磨平，有的游离拇展肌预防神经卡压。开放手术后大约5％患者术后会再次发生足跟痛，足底筋膜过度松解引起扁平足，神经卡压以及瘢痕引起的疼痛。
（2）射频技术：射频筋膜切开技术能明显减轻患者疼痛，躯体和社会功能评分都明显增加。
（3）跟骨截骨：有学者用跟骨截骨的方法降低足底筋膜跟骨止点的张力并且能够保证足底筋膜的完整性，这项技术的主要风险是足底筋膜松弛后纵弓的高度降低，作者认为跟骨截骨后近侧骨块向跖面移位5mm，不引起足纵弓高度的变化，但是跟骨截骨对于术前扁平足的患者无效。其缺点是开放性手术对局部组织破坏大、手术时间长、需要骨性愈合后才能负重，跟骨骨膜下暴露避免了腓肠神经损伤等并发症。
3、巴克斯特神经卡压综合症。
外侧足底神经的第一分支，唯一一支位于拇展肌与趾短屈肌下，同时在方肌上的神经。支配方肌，趾短屈肌，小指外展肌，以及足底外侧皮肤、跟骨骨膜、沿足底韧带的感觉。
易发生卡压的地方（图4）：1、在拇展肌的下方 2、神经通过内侧跟骨结节处。
图4 巴克斯特神经易受卡压的两点：1、拇展肌（Abductor halluces）、趾短屈肌（Flexor digitorum brevis）与足底方肌（Quadratus plantae）之间。2、神经绕过内侧跟骨结节（Medial calcaneal tuberosity）前时。
临床表现：疼痛多位于跟骨前4～5cm，或在跟骨结节远端，疼痛多为炽热痛，沿外侧足底放射。其多与足底筋膜炎并存。
体格检查包括：腓肠肌比目鱼肌是否萎缩以及足后部的力线。足后部由于胫后肌腱力量不足所致的外翻与马蹄足所致的内翻可以加重症状。
治疗：早期包括：休息，冰敷，NSAIDs，足后部力线异常的矫形，局部的理疗。如果保守治疗无效且症状持续3月，可以考虑手术减压。包括：松解覆盖在神经表面的拇展肌的深、浅筋膜。而对于是否消除跟骨前骨赘，目前意见不一。但对于开放手术而言，89% 的患者满意率较高。
4、跟骨应力性骨折。
原因：全身最大的跗骨，跟骨的压缩骨折（图5）并不常见，其发生率仅位于跖骨之后。好发于运动员，军人，以及骨质疏松的老年人。多由于反复的负荷过重以及骨吸收与成骨不一致引起。
图5 跟骨压缩骨折：跟骨侧位片箭头所示。
临床表现：疼痛多剧烈，弥散沿着跟骨内外侧分布。活动及负重时加重，休息时也不见得减轻。沿跟骨外侧有压痛，跟骨挤压实验阳性。
诊断：跟骨侧位片在症状产生2～8周后可以显示跟骨骨小梁的破坏，尽管这些图片在疾病的早期多被认为正常。与正常骨小梁垂直的硬化骨线预示着压缩骨折的愈合。当疼痛持续而平片没有证据时，MRI 或者骨扫描有助地诊断。
治疗：包含积极的处理，短腿石膏固定 4～8 周。还包括补充 VD 以及进行骨密度检测。经过固定后，正常活动可以恢复。预后是良好的，极少需要手术。严重的错位与力线异常不常见，不愈合的可能低。
5、踝管综合征。
原因：任何引起踝管内压增加的因素都可直接或间接压迫胫神经及其分支，引起症状。引起踝管综合征的原因有：
（1）踝关节反复扭伤，踝管内肌腱摩擦增加，引起肌腱炎，肌腱水肿增粗。
（2）踝管内肿物如神经鞘瘤、腱鞘囊肿等。
（3）先天性肌肉发育异常，如拇展肌肥厚，出现副拇展肌等。
（4）先天性跟距骨桥，骨赘增生。
（5）跟骨骨折移位。
（6）跟骨严重外翻。
（7）神经周围静脉怒张。
（8）妊娠、心衰、骨筋膜室综合征等使体液积聚。
临床表现及体格检查：患者诉足底有弥漫的放射痛、灼热痛、刺痛或是麻木感。1/3的患者存在向近端放射痛，这种现象被称为Valleix现象。查体可见内踝后方可有肿胀、压痛。局部Tinel征阳性。部分病人为缓解疼痛，减少胫后神经牵拉，足呈内翻位。行走时，负重期缩短，呈痛性跛行步态。
部分病人可发现足底痛觉减退，个别病人可见肌肉萎缩。肌电图对诊断有重要意义。肌电图可表现为感觉诱发电位潜伏期延长或消失，运动末期潜伏期延长或消失，肌肉动作电位波降低，出现自发纤颤电位或正锐波等。MRI检查可发现在踝管内占位性病变。有典型症状者，或肌电图异常的患者推荐进一步行MRI检查。
诊断：MRI 对于诊断踝管解剖异常及占位导致的胫神经受压具有重要作用。神经传导速度及肌电图有助于确诊。然而却具有假阴性。
上述三图均提示踝管腱鞘囊肿占位（星标），压近内侧足底神经（红箭头）与外侧足底神经（蓝箭头）。
治疗：
（1）非手术治疗。
指征：常规检查未发现踝管内有明确肿物者的初始治疗可选择非手术治疗。
原则：A非甾体类消炎止痛药。B踝管内激素注射。C理疗。D支具控制。
（2）手术治疗。
指征：明确踝管内有占位性病变；保守治疗3～6个月无效。
原则：手术减压、松解胫后神经。A切开屈肌支持带。B神经入口处的拇展肌筋膜的松解。C松解胫后神经及其分支。探查踝管内有无腱鞘囊肿、骨刺、迷走的肌腱、曲张的静脉等。
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