中国脑血管病影像学指导规范（中）
第一节 总论
一、相关术语
二、影像学技术细节规范
第二节 卒中中心影像学单元建设标准
一、背景及概述
二、卒中中心影像学单元建设标准
三、卒中中心影像学检查流程及质控标准
第三节 急性缺血性脑卒中影像学指导规范
一、检查技术
二、技术规范化应用
三、影像学评估
四、报告规范
第四节 缺血性脑血管病一级预防影像学指导规范
一、检查技术
二、技术规范化应用
三、影像学评估
四、报告规范
第五节 缺血性脑血管病二级预防影像学指导规范
一、不同检查技术的检查目的
二、技术规范化应用
三、影像学评估
四、报告规范
第六节 急性出血性脑卒中影像学指导规范
一、脑出血影像学指导规范
二、蛛网膜下腔出血影像学指导规范
第七节 急性静脉性脑血管病影像学指导规范
一、检查技术
二、技术规范化应用
三、影像学评估
四、报告规范
第八节 脑小血管病影像学指导规范
一、检查技术
二、技术规范化应用
三、影像学评估
四、报告规范
《中国脑血管病影像学指导规范》将以中国脑血管病流行病学特征为基础， 充分考虑中国脑血管病诊治临床需求，同时紧密结合国内外脑血管病诊治的最新指南和最新临床研究结果，围绕脑血管病相关影像学扫描、诊断及创新技术的临床应用，提出适合我国脑血管病国情的影像学指导规范及行业标准。
《中国脑血管病影像学指导规范》共分为八个章节，第一章为总论，总论首先对术语进行概括，其次对影像学技术细节进行规范，两部分均为后续章节相关部分范本，后续分章节将根据需要不再对这些术语及技术细节进行描述，或仅进行补充性细节描述。
第三节 急性缺血性脑卒中影像学指导规范
一、检查技术
（一）CT 检查模式
1. CT 平扫（NCCT）
【检查目的】除外出血和其他非缺血性病变；初步判断是否有新鲜梗死灶及其部位和范围。
2. CT 血管成像（CTA）
【检查目的】显示颈内动脉（ICA）、大脑中动脉（MCA）、大脑前动脉（ACA）、大脑后动脉（PCA）、基底动脉（BA）和椎动脉（VA），判别本次缺血性脑卒中相关的责任血管情况（哪支血管，是否闭塞），评估侧支循环。
3. CT 灌注成像（CTP）
【 检查目的】 显示核心梗死区和缺血性半暗带， 评估血脑屏障
（blood-brain-barrier，BBB）破坏情况。扩大6小时前循环动脉内治疗时间窗、筛选出不明发病时间、醒后脑卒中（wake-up stroke）患者接受动脉内治疗。
（二）MR 检查模式
1. MR 平扫
【检查目的】排除脑内出血及其他非缺血性病变；明确有无新鲜梗死灶、梗死部位及范围。
2. MR 血管成像（MRA）
【检查目的】显示 ICA 颅内段、MCA、ACA、PCA、BA、VA 颅内段，判断本次缺血性脑卒中相关的责任血管情况（哪支血管，是否闭塞）。
3. MR 灌注成像（MRP）
【检查目的】显示核心梗死区和缺血性半暗带，扩大6小时前循环动脉内治疗时间窗；筛选出不明发病时间、醒后脑卒中（wake-up stroke）患者接受动脉内治疗。
二、技术规范化应用
对于疑似急性缺血性脑卒中患者，通常临床会首先对患者神经功能缺损情况进行评估，以明确患者属于轻型脑卒中，或疑似大血管闭塞所致脑卒中。对于轻型脑卒中目前临床上提倡尽早进行静脉溶栓治疗，影像学检查的任务是排除出血、明确有无急性梗死及其部位，对于这种患者 CT 平扫是首选的检查方式，如患者情况允许，也可使用 MR 检查，目前对这类患者是否提倡多模态检查尚无定论，所以对轻型脑卒中患者检查流程本指导规范暂不涉及，其中所涉及的影像学检查技术规范在总论、一级预防及二级预防中已完全涵盖，实际工作中可参考相应部分。本章节的指导规范主要是针对疑似大血管闭塞急性缺血性脑卒中。
当疑似大血管闭塞时，“时间就是大脑”，影像学检查方法在满足下列各项条件的情况下，检查过程越短越好：检查设备可以立即投入使用；检查时间较短；患者无检查禁忌证，在检查过程中易于监控；可以提供必要的脑血管形态学及脑组织血流灌注信息等。急性缺血性脑卒中影像学检查模式主要分为三种：CT 模式、MR 模式及 CT/MR 混合模式。各模式均可准确检出脑出血、脑梗死、判断责任血管及缺血性半暗带。目前，CT 模式可适用于几乎所有患者，其检查时间短、可进行快速一站式检查；MR 模式对急性期梗死病灶（特别是后循环梗死灶） 的评估显著优于 CT 模式，但扫描时间较 CT 模式长，对患者配合度要求更高， 同时 MR 模式中 TOF-MRA 容易将血管的次全闭塞诊断为完全闭塞，且可能存在对血管狭窄率的高估；混合模式一般为在 CT 平扫快速排除脑出血或其他非脑卒中病变后，患者再进入 MR 检查流程进行 AIS 的准确评估。临床实践中，可根据各医院卒中救治绿色通道（特别是影像学检查通道）的设置情况进行影像学检查模式的选择。由于快速、准确及广泛应用等因素，我们强烈推荐采用一站式CT 检查模式作为急性缺血性脑卒中一线影像学检查手段。
疑似急性大动脉闭塞缺血性脑卒中影像学指导规范推荐流程图见图 9-3。
图 9-3 疑似急性大动脉闭塞缺血性脑卒中影像学推荐流程
关于流程有以下几点说明。
（一）时间窗内急性缺血性脑卒中影像学检查流程
1. 时间窗定义 前循环动脉内治疗时间窗为6小时（股动脉穿刺开始时间）。
2.对于发病6小时内拟采取动脉内治疗的患者，在已行 CTA 或 MRA 检查明确存在大血管闭塞后，不推荐再行灌注成像（CTP 或 PWI）检查。
3. 如防治卒中中心无条件完成 CTA 扫描，强烈推荐在完成头颅 CT 平扫并排除出血或其他非脑卒中病变后，尽快向上一级卒中中心转诊。
4. 如有条件，高级卒中中心建议采用多时相 CTA 的扫描方式，有利于对侧支循环进行准确评价，帮助临床判断预后。
（二）超时间窗及不明发病时间急性缺血性脑卒中影像学检查流程
1. 对于前循环大动脉闭塞的AIS 患者，如果超时间窗（6～24小时）或发病时间不明，强烈推荐采用灌注成像（CTP 或 PWI）评估核心梗死区和缺血性半暗带，帮助筛选适合进行动脉内治疗的患者。如患者为醒后脑卒中，可依据 MR 中 DWI-FLAIR 不匹配征象识别发病时间＜4.5小时患者，进而进行下一步处理。
2. 考虑到大部分 AIS 责任血管的部位在 ICA 颅底段及颅内血管，为节约检查时间、减少患者所接受的辐射及对比剂用量，在设备及后处理软件支持的情况下， 推荐采用 CTP 数据重建头颅 CTA，图像质量可以满足急诊对 AIS 的诊断需求。当 CTP 后处理显示明确的脑组织低灌注改变，但 CTP 重建的头颅 CTA 并未显示颅内大血管异常，提示责任血管可能为颅外段 ICA 时，建议在 CTP 检查后，再进行头颈部 CTA 检查，或者结合临床情况直接进行 DSA 检查。
3. 对于具备硬件条件的高级卒中中心，推荐采用一站式 CTA 联合 CTP 检查方案缩短多模式 CT 的检查时间。
4. 防治卒中中心可仅完成头颈 CTA 扫描，并在确定有大血管闭塞后，尽快向上一级卒中中心转诊（强烈推荐）；如无 CTA 扫描条件，则必须至少完成 CT 平扫并排除脑出血或其他非脑卒中病变后，尽快向上一级卒中中心转诊。
三、影像学评估
（一）梗死灶评估
1. NCCT
（1） 急性期脑梗死的 CT 征象
1）豆状核模糊征：豆状核区灰质结构密度减低，边缘不清（图 9-4 A）。
2）大脑中动脉高密度征：由于急性血栓形成，血流减慢，甚至停滞，进而在 NCCT 上可见血管走行区域内密度升高（77～89HU），即所谓的动脉高密度征，介于正常血管（35～60HU）与钙化斑之间（114～321HU），可提示动脉闭塞（图 9-4 B）。
3）岛带征：脑岛皮质与外囊结构区分不清，正常脑岛皮质密度下降，与外囊密度相似，形成一条带状稍低密度影，称之为“岛带征”阳性（图 9-4 C）。
4）脑实质低密度、灰白质界限消失、脑回肿胀、脑沟变浅（图 9-4 D）。
图 9-4 急性期脑梗死 NCCT 早期征象
A.豆状核模糊征（箭头所示）：右侧豆状核密度减低，边界模糊；B.大脑中动脉高密度征（箭 头所示）：左侧大脑中动脉 M1 段高密度；C.岛带征（箭头所示）：左侧脑岛皮质密度下降， 与外囊结构区分不清；D.箭头示左侧半球脑实质低密度、灰白质界限消失、脑回肿胀、脑沟变浅。
（2）窄窗技术的应用：为了提高组织结构细节的显示，并使 CT 值差别小的两种组织能够被分辨，可采用不同的窗宽与窗位进行调整。窗宽的宽窄直接影响图像的对比度。窄窗宽显示的 CT 值范围小，每级灰阶代表的 CT 值幅度小， 因而对比度强，可分辨密度较接近的组织或结构，因此推荐采用 CT 窄窗技术（窗宽50HU，窗位 30HU），帮助观察 AIS 患者的梗死情况。
2.DWI
可清楚显示缺血灶，在脑梗死早期诊断上发挥重要作用。急性期脑梗死表现为：DWI 高信号，ADC 图呈低信号，提示水分子扩散受限。
3.梗死范围评估
基于NCCT 或DWI 评估MCA 区域早期缺血改变的范围， 推荐采用如下两种评估方式。
（1）NCCT 显示的低密度梗死或 DWI 显示的高信号梗死范围＞1/3 MCA 供血区，提示为存在大面积梗死（图 9-5）。
图 9-5 右侧大脑中动脉低密度梗死累及范围大于 1/3 大脑中动脉供血区
（2）定量化 Alberta 脑卒中项目早期CT 评分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）,该评分将 MCA 供血区各主要功能区分别赋分[4个皮质下区：尾状核（C）、豆状核（L）、内囊（IC）、脑岛（I）；6个皮质区，标志为 M1～ M6）]（图 9-6），共计10分，每累及一个区域减去1分，即正常脑 CT 为10分，MCA 供血区广泛梗死则为0分。有研究显示，ASPECTS 评分≥7分对应于梗死体积＜70ml，ASPECTS 评分≤3分对应于梗死体积＞100ml。
图 9-6 前循环 ASPECTS 评分示意
评估后循环梗死患者早期梗死情况，可采用后循环早期 CT 评分（posterior circulation acute stroke program early CT score，pc-ASPECTS）。pc-ASPECTS 总分也是10分：双侧丘脑和小脑各1分，双侧大脑后动脉供血区各1 分，中脑和脑桥各2分（图 9-7）。
图 9-7 pc-ASPECTS 评分示意
（二）责任血管评估
1.CTA
通过观察 CTA 原始图像及血管重建图，明确是否存在大血管闭塞。通常将内径在 2mm 及以上的血管划分为大血管，结合血管内治疗情况以及可以通过急性血管内治疗实现血运重建的血管分段，一般认为将颅外段及颅内段在内的 ICA、ACA 的 A1 段、MCA 的 M1、M2 段、VA 的 V1～V4 段、BA、PCA 的P1 段列为大血管是合理的。
除了快速明确血管闭塞位置，CTA 还可快速确定血管是否合并狭窄、钙化斑块以及弓上血管的入路路径是否迂曲，为血管内治疗选择适合的材料和技术方案提供参考依据。
2.MRA
TOF-MRA 无创、简便且更为安全，避免了肾毒性对比剂和电离辐射。TOF-MRA 能够显示大脑动脉环及其邻近颈动脉和各主要分支，可显示 AIS 的责任血管，评估血管有无狭窄、闭塞以及病变的程度，但是其缺点在于容易将次全闭塞诊断为完全闭塞，容易对血管狭窄程度过度评估。
3.T2WI
颅内大动脉由于流空现象，T2WI 表现为低信号，当血管低信号消失，出现异常信号时，可提示存在血管病变，这种判断责任病变的方法适用于对无法完成血管成像的患者进行粗略判断，同时对于任何可疑脑血管病的患者，都需要对 T2WI 上大动脉进行观察，防止遗漏。
（三）组织窗评估
1.CT 模式
（1）CTP：计算核心梗死及异常灌注区体积，缺血性半暗带为脑梗死核心区与异常灌注区之间的差异区域。通过低灌注区体积/梗死核心体积，计算不匹配概率（mismatch ratio），判断患者是否具有适合动脉内治疗的目标不匹配区域（target mismatch）（图 9-8）。
目前对于核心梗死区和缺血性半暗带的评估尚无统一标准，结合既往文献， 如下标准供参考：①梗死核心区：CBV 绝对值＜2.0ml/100g，或相对 CBF 值＜ 30%对侧正常脑组织 CBF 值；②低灌注区：Tmax＞6秒，或相对 MTT 值＞145% 对侧正常脑组织 MTT 值。
核心梗死区小（＜70ml），低灌注区与核心梗死区不匹配比例大（＞1.2 或1.8）且严重低灌注区（Tmax＞10 秒）＜100ml，提示患者适合接受动脉内治疗。
图 9-8 左侧颈内动脉颅内段闭塞
左侧 MCA 供血区 CBF 减低，CBV 升高，Tmax 及 MTT 延长，广泛 Tmax-CBV 不匹配，提示存在大片缺血性半暗带。
（2）CTA 源图像：在不具备 CTP 检查能力的防治卒中中心，可考虑采用 CTA 源图像进行缺血性半暗带初步评估（图 9-9）。有研究示：CTA 源图像低密度可能提示 CBV 减低，与 DWI 高信号及最终梗死体积密切相关，基于 CTA 源图像的 ASPECT 评分＞5分，与良好预后相关。
图 9-9 CTA 源图像示右侧大脑中动脉供血区较大范围低密度影
2.MR 模式
（1）DWI-PWI 不匹配：目前 MR 成像识别缺血半性暗带的方法有多种， 但 DWI 与 PWI 不匹配是急诊过程中判断缺血性半暗带较切合实际的方法（图 9-10）。
1）核心梗死区：ADC 值＜600 秒/mm2的 DWI 高信号区域。
2）低灌注区：Tmax＞6 秒，或相对 MTT 值＞145%对侧正常脑组织。
核心梗死区小（＜70ml），低灌注区与核心梗死区不匹配比例大（＞1.2 或1.8）且严重低灌注区（Tmax＞10 秒）＜100ml，提示患者适合接受动脉内治疗。
对于灌注参数定量数值的计算需要借助软件支持；阈值的选择不同的研究报道有所不同，且在不断更新，这里提供的是最常用，相对权威的研究所采用的阈值。
图 9-10 急性脑梗死 MR 灌注成像
A.DWI 图示左侧额叶急性期梗死灶；B.MTT 图示左侧额顶叶大片异常灌注区，平均通过时间延长；C.TTP 图示达峰时间延长；D.CBF 图示局部脑血流量未见显著下降；E.CBV 图示脑血容量稍升高。MTT、TTP 图所示异常灌注范围明显大于 DWI 高信号范围，提示存在DWI-PWI 不匹配。
（2）DWI-FLAIR 不匹配：AIS 患者，DWI 高信号，FLAIR 上相应区域信号改变不明显时，即 DWI-FLAIR 不匹配，多项研究证实，DWI-FLAIR 不匹配表明患者发病时间在4.5小时之内，可以作为静脉溶栓治疗筛选指标，适用于醒后脑卒中（wake-up stroke）患者。此外，FLAIR 像缺血区看到匍匐走行于脑表面的迂曲线血肿体积样高信号影，称为 FLAIR 血管高信号征（FLAIR vascular hyperintensity，FVH），代表了缓慢血流的存在，可以提示侧支循环建立，但与侧支循环丰富程度是否正相关或者负相关尚有争议，同时这种征象出现高度提示血管狭窄或闭塞性病变；此外，有研究报道当FLAIR 血管高信号所在范围大于DWI 高信号范围时，提示存在缺血性半暗带，可以快速识别可能从血管内治疗获益的近端大血管闭塞的 AIS 患者（图 9-11）
图 9-11 急性缺血性脑卒中 MRI 表现
DWI 示左侧脑岛高信号急性梗死灶，FLAIR 像上病变显示不明显，提示患者发病时间小于4.5小时；此外，左侧外侧裂池及 MCA 供血区脑沟内可见明显 FLAIR 血管高信号征，其分布范围大于 DWI 高信号病灶范围，提示可能存在缺血性半暗带。
（四）侧支循环评估
1.单期CTA 评估侧支循环
单时相CTA 已被广泛应用于AIS 的侧支循环评价。比较常用的是源图像和 MIP 图像，MIP 图像相对用的更多。单时相 CTA 评价侧支循环的量化方法评分系统很多，目前的评分系统主要是针对前循环单侧大动脉（主要是 MCA）闭塞。将缺血区域作为一个整体或指定某一个区域为对比区，将软膜支对比剂充盈状态相对于对侧分为2～5分不同等级，可根据情况采用如下评分量表。
（1）2分量表：1分，侧支血管差（闭塞区域血管充盈与对侧相比≤50%）；2分，侧支血管好（闭塞区域血管充盈与对侧相比＞50%）。
（2）3 分量表：1 分，仅脑表面侧支血管可见对比剂充盈；2分，外侧裂池区侧支血管可见充盈；3分，闭塞血管以远可见大量侧支血管充盈。
（3）4分量表：0 分，无侧支血管（闭塞区域无对比剂充盈）；1分，侧支血管差（闭塞区域血管充盈与对侧相比＞0 但≤50%）；2分，侧支血管中等（闭塞区域血管充盈与对侧相比＞50%但＜100%）；3 分，侧支循环好（闭塞区域100%血管充盈）。
（4）5分量表，缺失（absent）、少于（less）、等于（equal to）、多于（more）、明显多于（exuberant）对侧半球 5 个等级。
2.多时相 CTA 评估侧支循环 多时相 CTA 将侧支血管对比剂充盈状态与充盈时间延迟相结合，与单时相 CTA 相比，可更好地评估侧支循环状态，预测临床结局。具体评分方法（表 9-1）。
表 9-1 多时相 CTA 评估侧支血管评分方法
注：目前针对后循环病变的CT 或MR 侧支循环评估方法尚缺乏统一标准，上述方法主要适用于前循环病变侧支循环评估。
四、报告规范
推荐采用结构式报告。
第四节 缺血性脑血管病一级预防影像学指导规范
一、检查技术
1. MRA 技术
【检查目的】评估颅内动脉是否存在狭窄，狭窄的部位及严重程度。
2. CTA 技术
【检查目的】评估颅内动脉是否存在狭窄，狭窄的部位及严重程度。
3. 颈动脉斑块 MR 技术
【检查目的】评估颈动脉斑块的部位、大小、形态、成分、纤维帽状态以及管腔狭窄程度，对斑块易损性进行评价，协助临床制订治疗方案。
4. 颅内高分辨 MR 管壁成像技术
【检查目的】判断颅内动脉狭窄的原因（粥样硬化、大动脉炎、动脉夹层病变、烟雾病等）。如为动脉粥样硬化，进一步评估斑块的形态、分布、管腔重构方式、斑块的成分、纤维帽的状态及斑块强化等。
5.3D 动脉自旋标记（ASL）
【检查目的】检测脑梗死，具有脑梗死危险因素的患者脑内血流灌注的改变， 评价侧支循环，反映脑血流储备。
二、技术规范化应用
本指导规范缺血性脑血管病一级预防推荐影像学检查原则及流程如图 9-12。
图 9-12 缺血性脑血管病一级预防推荐影像学检查规范化流程
图示虚线上方对应防治卒中中心的职责范围，高级卒中中心的职责范围包括虚线上方及下方。
（一）防治卒中中心检查方案
1.对于脑卒中高危人群的一级预防，血管检查方法首选是彩色多普勒超声， 评估的内容是血管的狭窄程度、斑块的大小及回声，并依此初步确定患者动脉粥样硬化病变的严重程度。
2.当超声检查发现血管轻、中度狭窄（＜70%）时，强烈推荐对患者进行每年一次的颅内和/或颈动脉超声复查。
3.当超声检查发现颅内动脉或者颈动脉具有重度以上狭窄（≥70%）时，推荐进一步检查，明确颅内动脉粥样硬化性病变的程度，因为动脉粥样硬化是一个系统性疾病，通常是多个血管床受累，研究已经显示颈动脉粥样硬化与冠状动脉、颅内动脉粥样硬化均具有相关性。此时，推荐防治卒中中心为患者进行颅内动脉的 MRA 或者 CTA 检查，首选 MRA 检查。
（二）高级卒中中心检查方案
除了上面列出的防治卒中中心的检查方案、检查内容、检查流程之外，还要包括以下检查内容。
1.当超声发现颈动脉重度狭窄（≥70%）时，或者超声发现不稳定斑块时，为了使医师和患者可以更为精准地制订、选择治疗方案，推荐高级卒中中心为患者进行颈动脉斑块的 MR 检查，目的是要评估颈动脉斑块的稳定性。如果 MR 检查发现斑块不稳定，例如具有斑块内出血，或者具有较大的脂质坏死核伴有较薄的纤维帽，或者斑块纤维帽破溃，则提示该类斑块有可能会导致脑缺血事件， 建议行积极的干预治疗。
2. 当头 CTA 或者 MRA 检查发现颅内动脉的重度狭窄时，推荐进行 HR-MRI 血管壁成像，因为颅内动脉的重度狭窄和动脉不稳定斑块具有独立相关性。通过此项检查，可以评估颅内动脉斑块的成分、状态。对于不稳定的斑块，神经内科、神经介入科可以进行强化治疗，并建议每年复查1次 HR-MRI 血管壁成像，评估药物治疗的效果。
3. 对于颅内动脉重度狭窄，且斑块不稳定的患者，建议进行颅脑灌注成像（如动脉自旋标记检查），评估动脉粥样硬化病变对脑组织血流灌注的影响，及时发现无症状的缺血状态，预防脑梗死。
三、影像学评估
（一）颈动脉斑块 MR 影像学评估
1. 颈动脉图像质量评估
对于颈动脉斑块的 MR 评估，首先要强调图像质量评估。根据图像的信噪比（signal-noise ratio，SNR）及颈动脉血管显示情况将图像质量分级，按1~4分进行评分。
（1）1 分：SNR 很差，血管壁和血管外壁边界显示不清。
（2）2 分：SNR 尚可，动脉壁可见，而其亚结构、管腔和外壁轮廓显示不清。
（3）3 分：SNR 较好，血管壁的结构显示清楚，但管腔和血管外壁局部模糊。
（4）4 分：SNR 很好，血管壁和血管边缘的细节均显示良好。
2. 颈动脉斑块定性及定量分析
颈动脉斑块 MRI 能够清楚地显示斑块内脂质坏死核、出血、钙化等各种成分和纤维帽状况，MR 信号特征与组织病理学结果有很好的一致性。具体评估内容包括以下几方面（表 9-2）。
（1） 血管狭窄程度：病变处血管狭窄的判断方式有多种，可以是目测，也可以采用北美症状性颈动脉内膜切除试验（NASCET）中推荐的狭窄率计算方法[（1-最狭窄处管腔的直径/狭窄远端正常血管的直径）×100%]。
（2）斑块脂质坏死核：斑块内的脂质坏死核在 T1WI 呈等信号或稍高信号，T2WI 呈等信号或稍低信号，增强 T1WI 无异常强化。此外，增强 T1WI 是显示斑块范围的最好序列，斑块周围的纤维帽和血管外膜都有明显强化，斑块无强化， 因此可以勾勒出斑块的范围，测量斑块的体积，用于对斑块药物治疗效果的评估。
（3）斑块内出血：斑块内出血是易损斑块的特征之一。斑块内出血的诊断需要结合 T1WI 和 TOF MRA 原始图像，表现为这两个序列中斑块内的明显高信号影。此外，磁化准备快速梯度回波（magnetization-prepared rapid gradient-echo， MPRAGE）序列虽然信噪比（SNR）较低，但是斑块内出血与周围组织信号强度的对比非常明显，可以较为敏感地检出斑块内的出血。
（4）斑块内钙化：表现为各个序列上斑块内的明显低信号，这里要强调 TOF序列一定也要表现为低信号，以便与溃疡斑块的龛影相鉴别。虽然 MR 对于钙化的显示不如 CT，但是其可以评估钙化周围斑块内的炎症性反应以及出血， 这是 CT 难以做到的。
（5）纤维帽：MR 斑块成像的各个序列中，增强 T1WI 可以较为准确地评估斑块的纤维帽状态。在增强的 T1WI 图像上，较厚的纤维帽表现为斑块表面的光滑、连续、线状的高信号影，如果斑块表面无这种线样的明显强化，则提示斑块的纤维帽较薄。斑块纤维帽破溃、龛影形成，表现为斑块表面不规则，局部凹陷， 凹陷区（即龛影）在黑血序列上为低信号，亮血序列上为高信号，龛影的底部血栓形成、炎症反应表现为 T2WI 明显高信号，增强 T1WI 可见强化。斑块纤维帽破裂合并血栓形成可表现为斑块局部管腔表面不规则的高信号或混杂信号影。
表 9-2 颈动脉斑块 MRI 的影像解读
注：判断斑块内成分主要以邻近肌肉组织信号为参考标准：+为高信号；0为等信号；-为低信号。
（6）斑块负荷及斑块内各种成分的体积测量：采用图像分析软件，可以获得管腔面积(lumen area，LA)，管壁面积(wall area，WA)，血管总面积(total vessel area，TVA)，最大管壁厚度、标准化管壁指数(NWI=WA/[LA+WA]×100%)、斑块各种成分的体积及百分比。
（二）颅内动脉高分辨 MR 影像学评估
1.颅内动脉图像质量评估
根据病变处血管壁边缘、管腔及管壁结构显示的清晰程度，将图像质量分为3级：1 级，血管的外界和管腔均不能辨认；2级， 血管的外界和/或管腔有部分显示不清，但不影响对斑块特征的分析；3 级，管壁结构、管腔及血管外界显示清晰。
2.颅内动脉斑块特征分析
与颅外颈动脉斑块 MR 评估不同，颅内动脉由于血管细小，管壁较薄，而且颅内动脉位于颅内深部，周围缺乏脂肪的衬托，部分血管紧贴脑组织表面，因此，对于颅内动脉斑块的 MR 评估，不能做到像颈动脉斑块那样分析斑块内的各种成分及纤维帽的状态。颅内动脉斑块评估内容主要包括以下几方面。
（1）斑块的形态：偏心性斑块定义为斑块累及范围小于管壁环周的75%， 或斑块累及管壁最薄处的管壁厚度小于最厚处管壁厚度的50%；向心性斑块定义为斑块累及范围大于管壁环周的75%，并且斑块累及管壁最薄处的管壁厚度大于最厚处管壁厚度的50%。
（2）斑块的分布：在斑块所在位置垂直于血管长轴的横断面上，以管腔中心为圆心将血管截面等分为4个象限，各个象限中的血管壁在大脑中动脉分别为上壁、下壁、腹侧壁（前壁）及背侧壁（后壁）；在基底动脉则为腹侧壁、背侧壁及左、右侧壁。当斑块累及超过一个象限范围时，选择管壁最厚处所在的象限作为斑块的分布壁（图 9-13、图 9-14）。
图 9-13 在矢状位图像上显示大脑中动脉 M1 段的横断面，以管腔的中心为圆心，将管壁平均分为4个象限，分别为上壁、下壁、腹侧壁（前壁）及背侧壁（后壁）
图 9-14 在轴位图像上显示基底动脉的横断面，以管腔的中心为圆心，将管壁平均分为4个象限，分别为腹侧壁（前壁）、背侧壁（后壁）、左侧壁及右侧壁
（3）斑块内出血：斑块内出血是可以通过 MR 进行评估的颅内动脉斑块成分，而斑块的脂质坏死核及斑块内的小钙化都难以通过现有的 HR-MRI 评估。颅内动脉斑块内出血表现为 T1WI 上高信号，T2WI 上低信号或高信号。
（4）斑块的强化程度：以垂体柄的强化为参考，将斑块的强化程度分为明显强化、轻度强化和无强化三种类型：强化程度高于或等于垂体柄强化时定义为明显强化；强化程度弱于垂体柄强化则定义为轻度强化，与平扫 T1WI 相比无明显变化则认为是无强化。斑块明显强化则提示斑块不稳定。
（5）管腔狭窄程度：通过使用下面的公式比较狭窄部位的血管直径（D 狭窄）与参考血管的直径（D 参考）来评估管腔狭窄程度：狭窄（%）=（1-D 狭窄/D 参考）×100％。参考血管建议采用 WASID 法进行选择。
四、报告规范