感冒好了,为啥咳嗽还没好?医圣张仲景:一个方子搞定顽固性咳嗽

天气渐冷,很多人感冒前脚刚好,咳嗽又来了。

两者总是前后相随,高下相倾。感冒药还没吃完,又要换咳嗽药了,很多人都不知道原因何在。

如何搞定感冒过后残余的顽固性咳嗽?掐断这二者的联系?这些问题早在1700年前就有人研究过,这个人就是张仲景。

我们一起从今天的医案开始讲起吧。

01感冒好了,为啥咳嗽还没好?

感冒,在大家的心目中,是最常见的病,一年四季均有可能患病。

虽然有很多人的一些感冒可以不治而愈,但是,越是小病越是容易出差错。

不久前,一位患者找到我,说她咳嗽3个月了,最近这一周咳嗽加重。

仔细询问得知,十一小长假,全家一起开车自驾游,每天几个景点游玩,时间太匆忙,导致回程太晚,在山间开夜车,被山上的风,吹了头。

众所周知,到了仲秋过后,早晚温差大,晚上差不多只有十来度,尤其山上吹得风,其实特别阴冷,如果开车的话,那风是哗哗地刮,打到头上,那是刺骨得疼。

本身底子就弱,之前的感冒还没有好利索,这下吹了一下风,晚上就开始咳嗽起来了。

为了不耽误行程,在药店买了点枇杷止咳糖浆喝,结果反而咳嗽更严重了。

张某某,女,32岁,2021年10月8日初诊

【主诉】间断性咳嗽3月余,加重一周。

【病史】

于2021年六月份“感冒”,咳嗽、咳白色痰,头身疼痛,恶寒发热,服用“感冒药”一周症状基本消除,余留偶有咳嗽,痰稀白。一周前受风寒后症状加重,自服止咳糖浆。

【刻下】

咳嗽,以夜间为重,呈阵发性,常常于半夜咳醒,伴咽喉部发痒,痰多质稀薄色白,“背心”畏寒发凉,无头身疼痛及鼻塞流涕等症状。饮食正常,大便正常,舌质淡红苔薄白,脉细。

仔细观察了患者的舌苔、脉象,她说她早上起来有一点点痰,早晨是粘稠一点,白天基本上是清稀的白痰。喉咙还很痒。

咳嗽声也是较为有力的咳声,晚上会比白天咳的多一些,有时候咳得睡不着觉,坐起来会好一些,为啥呢?一躺下,胸口有痰堵着,气上不来,感觉呼吸不畅。

分析到这里,有一些中医基础的朋友,大概可以分辨出来,此患者,大概是外感风寒了。

对,既然是感受了寒邪,那一定有它凝滞收引的特征,所以患者除了咳嗽,咯的痰一定是清稀的、白色的。

感冒初期,及时散寒是关键。家里的葱白、香菜、白萝卜都可以帮助辛温散寒,这个阶段处理好,其实绝大多数人的感冒,会终结在这里。

可是此患者的感冒拖拖拉拉3个月,迁延不愈。另外自行服用了枇杷止咳糖浆,此糖浆虽然叫止咳糖浆,但是它是主治燥咳,帮助润肺、养阴、敛肺,我们现在是要把寒邪往外散掉,它是把寒饮之邪进一步收敛在肺里了,寒邪留恋,风寒郁闭于肺,所以咳嗽加重,咳痰更多了。

止咳药可不是随便吃的,虽然叫止咳药的有很多,但是咳嗽问题千变万化,不能一概而治。有的是肺气上逆的咳嗽、温燥引起的咳嗽、凉燥引起的咳嗽,吃得不对证,妄投辛凉甘寒之品,或过早使用敛肺镇咳之剂,不仅治不好,人还要遭罪,拿给医生一看呢,则寒邪留恋,风寒郁闭于肺。

一波操作猛如虎,一看疗效二百五。所以我是不建议患者不了解医理的情况下,乱吃药,非得撞几次南墙后才回头。

外感风寒以后,患者腠理闭塞了,体表的卫阳之气不能正常向外边儿发散,因为皮肤有散热的生理功能,当毛孔都锁死了,热量全部郁遏在里面啦,所以才会有发烧的表现,此患者,有轻微低热的症状。

怕冷恶寒,发热轻,无汗,还咳喘,有白色的泡沫痰涎。这几个辨证要点,不正是太阳伤寒兼水饮证嘛。

02先找主要矛盾

辨证要点找了,病机也确定了,方子在心中也逐渐清晰起来。

你看啊,这个患者首先是外感风寒,内有寒饮。恶寒、发热、无汗、咳喘、痰稀。

以上5个辨证要点,是正确使用小青龙汤的客观依据。我们再来重温一下《伤寒论》原文:

原文: 伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。(40)

伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已,渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。(41)

“伤寒表不解”,该患者有恶寒、无汗诸症。没错。

“心下有水气”,是水饮停蓄于心下胃脘部。饮停心下,阻滞气机,不能平卧。该患者水寒射肺,肺气失宣则咳;夜间一躺下就加重,正是因为心下有水饮,影响呼吸。也没错。

“或渴或利”,也许会出现口渴,既然水停为患,一般不渴,但饮停不化,津液不滋,也可口渴,大多数喜欢喝热水。

水走肠间,清浊不分则下利;水寒滞气,气机不利,故小便不利,甚则少腹胀满。

“或渴或利”,并非必然出现。但病机关键为水饮内停。本证外有表寒,内有水饮,故以小青龙汤解表散寒,温化寒饮,表里同治。

关于这个小青龙汤的方名,我想简单说一下:

我们的中医呀,也很浪漫,处处彰显出中国古代独特的传统文化特征,为什么呢?

青龙,是神话中东方木神,是中国传统文化中的“四象”,也就是青龙、白虎、朱雀、玄武之一。

中国神话里龙是水族之长,龙与水的关系非常密切,民间传说中都将龙视为管雨治水的神,它能隐能显,神通广大。

更重要是龙能够兴云致雨,善于变化,具有影响大自然云雨河泽和旱涝变化的能力。

这个小青龙汤证的病机关键在于外感风寒,内停水饮,所以小青龙汤的重要功能也就是治疗水饮

类比到病证上来说呢,病人遇寒就咳嗽、咳痰,就喘息,就是体内表寒不通了,有水饮了,用这个小青龙汤,就如同给他的体内放一条龙进去,龙入江海,必翻波逐浪。

龙兴则云升,可助发散表邪,云升则雨降,病人体内的病邪水气就像下雨一样汇入江河大海了。

正如明代医家许宏在《金镜内台方议》中所说:“谓之曰小青龙者,以其能发越风寒,分利水气,越超乎天地之间也。”

所以以青龙为名,更容易理解方义,顿时理解了张仲景先生的良苦用心,又生动又明白,如此顿悟,大赞中医药文化博大精深。

03再分析次要矛盾

患者外感风寒,内有寒饮的主要矛盾抓住了,我们看看她还有什么其它线索?我们从时间线上来看。

感冒后的残余咳嗽,对吗?患者以“间断性咳嗽三月,加重一周”为主诉,故诊断为“咳嗽”。

宿疾:感冒后的残余咳嗽,内有寒饮

患者3个月前的感冒治疗后余留偶有咳嗽,痰稀白,辨证为“寒邪射肺,内有寒饮”。

因为当时感冒的寒邪留恋,并未全部清除,风寒郁闭于肺,寒邪像一支箭已经伤中肺了,肺为娇脏,喜清肃。风寒袭表,肺气被束,宣降失司,所以才会一直断断续续咳嗽、痰清白,伴发热恶寒。所以我们还要帮助患者解决她的宿疾——内有寒饮。

现状:风邪犯肺,加重咳嗽

一周前受凉后症状加重,故辨证为“外感风寒”。值得注意的是,不一定外感风寒,就会出现“恶寒发热,头身疼痛,鼻塞流涕”。本例,感受风寒后,导致“肺失宣降”加重,故咳嗽症状加重,所以我们还要帮助患者宣肺止咳。

【诊断】咳嗽

【辨证】外感风寒,内有寒饮

【治法】解表散寒,温化寒饮,宣肺止咳

【方药】小青龙汤合止嗽散化裁

小青龙汤合止嗽散化裁

炙麻黄6克、桂枝10克、干姜10克、细辛3克

半夏12克、白芍10克、五味子10克、炙紫苑10克

苏子10克、白前10克、前胡10克、防风10克

桔梗3克、陈皮10克、荆芥10克、甘草3克

7付,水煎服,早晚饭后半小时温服。

【用药分析】

“小青龙汤”是“解表散寒、温化寒饮”的经典用方,有发汗逐饮之功,犹如青龙在天兴云治水。

“止嗽散”疏散风邪,宣肺止咳,为风邪犯肺咳嗽的常用方。

君药:方中炙麻黄、桂枝发汗解表,宣肺平喘,解决主要症状。

臣药:干姜、细辛,二者皆辛温,入肺经,温化寒饮,直指患者病机,帮助君药治疗主证;

细辛又可祛顽痰,直接针对次证、次病,进行治疗,发挥了臣药的两个作用,辅佐了老大的工作,又干好了自己的本职工作。

佐使

陈皮、半夏燥湿化痰,和胃降逆。

白芍、五味子收敛肺气,佐制麻桂等君药的燥烈之性,防止发散过度、耗伤脾肺已虚之气,白芍+桂枝配伍调和营卫。

白前、前胡为治疗咳嗽的良好组合,用于一切咳嗽、不论新久。

桔梗、苏子一升一降,恢复肺之宣降功能。荆芥、防风疏散风邪,具有抗过敏作用。紫苑加强止咳之功。甘草调和诸药。

清代医家张秉成在《成方便读》中评论大、小青龙汤时也说:“名小青龙者,以龙为水族,大则可兴云致雨,飞腾于宇宙之间;小则亦能治水驱邪,潜隐于波涛之内耳”。

后续,患者前几天陪同其父前来治疗冠心病,告知服用药物第三天咳嗽基本消失,现一切均好。嘱其禁食生冷,注意保暖。

迁延不愈三月余的咳嗽,小青龙汤+止嗽散强强联手,收效斐然。

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