医案聊斋(续集)眩晕案

历代中医专家对此多有研究,认为读初诊医案,重在了解病史,抓辨证用药;读复诊医案,重服药变化,病情转归,医家如何应对;读多诊医案,要抓全案发展变化的脉络,治法方药在此过程中起什么作用。总之,要抓住要点,而有所得——只有读到如此境界,才能说是初步读活了医案。
眩晕案
师兄:石顽先生这天一早就被急请出诊。
师弟:张石顽大夫可是名医,著有《张氏医通》,必不负病家之望——然什么病这么急呢?
师兄:病人是松陵贡士吴友良,年逾古稀。痞满不食,心悸烦乱,坐卧不宁,喃喃不休,已三昼夜。
师弟:到这个年纪,得这种重病,就该及早延医,虽是“急请”,也嫌太晚。
师兄:石顽先生观其面赤而深浅不定,左颊抽动;诊其脉,数而时止,或七八至一歇,或三四至一歇。
师弟:数而时止,是为促脉。
师兄:脉诀云:“促脉唯将火病医。”石顽据脉证认为此属阳盛热实之证。但使他疑惑的是,该贡士已年逾古稀,哪来这么大的火气。
师弟:那些对中医脉诊有误解的人,可能会认为石顽先生医术不高,不能从脉象判断火从何来。
师兄:正如过饱伤食,可从脉之滑象得知,然所伤何食,是肉是面,是米是菜,则难以从脉象判断——脉诊可知邪之所成,难知邪之所由。
师弟:这真象只能由病人方面提供。
师兄:于是石顽先生详问发病前后情况。
师弟:这病人方面应当全力配合,知无不言,言无不尽,有问必答,所答必真。若是闭口不言,想借脉诊测试医生的水平,不免自误自病。
师兄:以脉试医的结果,只能是以身试病,以身试药。
师弟:严重的还可能以身试棺。
师兄:这吴贡生明白此理,石顽先生一问,他就将既往史、现病史、生活史、个人史、婚姻史等合盘托出。
师弟:如果他是女人,还要加上“月经生育史”才是“合盘”。只有病不瞒医,医才能知情治病。
师兄:原来吴贡生自知命之年,便绝欲自保。
师弟:这自保得早了点,一般应当是六十,《白虎通·嫁娶》:“男子六十闭房何?所以辅衰也,故重性命也。”五十绝欲,提前十年。欲虽不可纵,但亦不可绝。过早闭房,不利健康。
师兄:不但如此,还努力加餐。
师弟:“廉颇老矣,尚能饭否”,这吴贡士就是“能饭”,也已年逾古稀,还能有人用他?
师兄:贡士者,贡给皇帝之士也,然而常常供过于求,以致于不少人终身未仕——这吴贡士可能是其中之一。
师弟:好像阿房宫中之女,“一肌一容,尽态极妍,缦立远视,而望幸焉”,有不得见者,直到此年。
师兄:我推测这吴贡士进仕之心仍旺,所以强身壮体,像少先队员一样,“时刻准备着”,如姜子牙之等周文王。
师弟:我看他已是日暮途穷,希望渺茫。
师兄:所以他又服补中益气汤 ,欲延年益寿。
师弟:我看如果他生活在如今,可能什么保健品都要买。
师兄:他这服补中益气汤还不是一般的服。
师弟:如何不一般?
师兄:首先起点就高,李东垣原方量是人参三分,他开始就用人参一钱。
师弟:这就超量两倍有余。
师兄:并且不断加量,后加到三钱,就出现以上症状。
师弟:气有余便是火,这火原是妄补误补所致。其症近似于现代医学所说之“滥用人参综合征”,兴奋过度,口鼻干燥,烦躁失眠。
师兄:现代医学研究发现,补中益气汤有升压作用。他的有些症状,好像是血压升高所致,如心烦面红,心悸失眠等。
师弟:针对他这心率,适宜使用β受体阻滞剂,如倍他乐克之类。
师兄:石顽诊为壮火烁阴,而兼肝风上扰之兆。
师弟:这与现代医学认识相呼应,高血压病中相当一部分人表现为肝肾阴虚,阳盛化风上扰之证。
师兄:治疗也有相通,石顽先生开生料六味,除去茱萸,易入钩藤。
师弟:对,现代药理研究认为:钩藤有降压作用。
师兄:石顽先生认为,其药误深且久矣,不是重剂不能奏效,于是大剂煎服,当夜即得酣寝。
师弟:如此中医西医两相兼合之方,疗效当佳。
师兄:其后方中或加鳖甲滋阴潜阳,或加龙齿重镇安神,或加枣仁养心安神。
师弟:这是随证调方,以巩固疗效。
师兄:可是这刘贡士脾气暴躁,时常妄动怒火,又心烦不眠,前症复起。
师弟:我看他这是服参太多,未能洗脱,滥用人参综合症尚未消停。
师兄:而此时比前时之症缓和,所以不必大剂重剂,石顽先生开秋石汤送灵砂丹 。
师弟:此意在滋阴降火兼以安神。
师兄:到了盛夏酷暑,石顽先生则以小剂生脉散 代茶使之饮,后与六味地黄 调理,至秋而安。
师弟:看看这病,先由吃补药堆上去,再靠喝泻药消下来,花钱受罪,白耽误功夫,可为喜补者立戒。
师兄:不但喜补者足戒,过早绝欲自保者亦当吸取教训。
师弟:此病由绝欲自保与滥服补药相合而成——我还有疑问的是,石顽先生为何不像徐灵胎先生治此类病那样,教病人复行房事,一泄而愈?
师兄:或许贡士年逾古稀,已经无此能力,或许其妻不在,其妾远离,或许此人古板难喻,具体情况不好测臆。
【原案】
松陵贡士吴友良,年逾古稀。头目眩晕,服补中益气汤,始用人参一钱,加至三钱,遂痞满不食,坐不得卧,三昼夜喃喃不休。石顽往候,见其面赤,进退不常,左颊聂聂动。诊其六脉皆促,或七八至一歇,或三四至一歇。询其平昔起居,云是知命之年,便绝欲自保饮啖自强。此壮火烁阴,而兼肝风上扰之兆。与生料六味,除去茱萸,易入钩藤,大剂煎服。是夜即得酣寝。其后或加鳖甲,或加龙齿,或加枣仁。有时忘动怒火,达旦不宁,连宵不已,则以秋石汤送灵砂丹,应如桴鼓。盛夏酷暑,则以小剂生脉散代茶。后与六味全料,调理至秋而安。
《古今医案按》
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