80后中医伉俪医术进阶之路：每案必书 有验必录

选自学苑出版社《中医临证入门秘诀》，详情请点击文末“阅读原文”，关于临证过程中的心得体会欢迎大家留言,留言精彩并转发本文者，赠本书1册，共3册。

编者说

恩师姜德友教授多次引用师爷张琪先生语教诲笔者夫妻曰：“‘多读书，多临证，勤总结’，是中医成才的秘诀。”我二人天资不高，遂将此语牢记心底，以求勤能补拙，如此日就月将，读书渐多，同时利用各种机会临证，坚持每案必书，有验必录，为临证考校疗效、总结经验教训使用，年久病案记录积累盈尺。敝帚自珍，深藏陋室，多年来经常翻看，夫妻共同其中！留校工作五年来，忝居教师之列，耳闻目睹众生学习中医热情虽高，但学已有得者凤毛麟角，多穷究理论，纸上谈兵，或道听途说，学偏盖全，常有学生兴“虽欲从之，莫由也矣”之叹。我笔浅见，学医正途，必老老实实研修中医正大光明之辨病、辨证、选方、遣药思路，不可执着某家之论而画地为牢，或贪图短平快之验方、秘方而买椟还珠，否则必影响自身医业进步，遗毒无穷。初学者中医根基轻浅，不妨从前人医案入手学起，从前后诊次之起承转合中感受、锻炼乃至逐渐形成地道中医思维。然据阅读所见，古人医案虽有《名医类案》《古今医案按》等佳作，但失于简约，或说理未彻，初学者读之尚嫌吃力，而近现代名家医案多为门人弟子整理，亲撰者少，按语是否完全符合医者原意，尚须商榷，于是渐生将个人医案出版之念，抛砖引玉，以为中医初学者学步进阶之用。

编者简介

李富震，男，河北省临西县人，医学博士，黑龙江中医药大学基础医学院金匮教研室讲师，黑龙江中医药大学国医堂青年中医专家。

苏金峰，女，1990年生，黑龙江省东宁县人，中医妇科学硕士，哈尔滨航天风华医院中医专家。

夫妻二人临证贯彻“杂病重脉，外感重舌，四诊合参”之辨证精神，处方多宗张仲景、吴鞠通、王清任、张锡纯，针灸独重《灵枢》心法，自2008年初次临证至今，多有效验。其历年学用中医之困惑、思考、总结、升华过程可供中医初学者借鉴。

读者说

读者甲

读完此书，才发现作者与我同龄，感叹作者之临证功底之深，对其活泼圆通深感钦佩。有志不在年高，作者坦诚，真实，是我等楷模。读其序言，“‘多读书，多临证，勤总结’，是中医成才的秘诀。”也许这就是作者通过书中一百多原汁原味的医案要告诉我们的！

本校老师和妻子所书，一方面极其羡慕这种三观兴趣相投的感情，另一方面极其受益于书中病例，深入浅出，感谢。接下来想去跟诊，希望成功。耶耶耶

读者乙

读者丙

病案深入浅出的分析，为初学者的临证有很大的帮助。医案中实事求是，作者诊脉之细，辨证之精，用药之妙，皆是余等学习典范。

跟作者认识已有几年，可谓亦师亦友，一直是我努力追赶并总遥不可及的目标，在校时就常旁听其课，并多次跟诊，受益良多，今读此书，如昔坐其旁，加之其亲撰按语，恰补前繁于诊而无暇说理之缺，顿觉豁然开朗。今夫妻二人，协力付梓此书，所图无他，惟愿以己之验，惠他人之学，每案皆精，字字淳朴，诸同仁可读而鉴之。深羡二人之事迹，方才感慨此番，但此书确为诚意之作，乃敢极力荐之。

读者丁

病案举隅

风寒感冒案

李某，男，29岁，河北省临西县乔屯村人。

初诊：2014年10月19日。患者突觉周身酸楚，头痛发热，时咳不渴，服“快克”后睡1~2时，醒时发现周身潮润，诸症显减，继进香菇肉丝面一碗，自觉鲜美异常，又略汗出，诸症继减。未服汤药。

二诊：10月20日。证本已减，因贪看医书半日，又发头昏脑涨，恶寒，手足颜面热，乏力明显，不欲活动，自视舌淡苔薄。

处方：桂枝15g，炒白芍15g，炙甘草10g，炮附子10g，防风10g，生姜4片，大枣4枚。一剂，滚水泡饮频服。

是日下午昏睡，至夜7~8时，已服7~8杯药液，每服一杯，则头面发热，恶寒见减，而乏力如故，不欲活动，家属观药虽效，进步不大。查患者手三里、列缺为阳性反应点，以针刺之。初刺列缺，针入即觉头目瞬间转清，移时又头昏如故。针毕手三里出针时，带出血珠，令其自流。翌日症减，未再施以针药，又日大愈。

按：此为笔者自身感冒病案。“快克”即复方氨酚烷胺，余临证体会其作用类似大青龙汤，周身酸楚，头痛发热，时咳，风寒郁闭也，当时住集体宿舍，不便煎煮汤药，故暂以“快克”治之。服后畅汗，邪随汗解，正大青龙兴云布雨之效也。继进汤面，为仿桂枝汤服后啜粥之意，以滋津液，用以扶正逐邪也。《金匮要略》百合洗方方后注有“食煮饼”，亦是进食汤面，益津液之意，可同参。本已大愈，将息失宜，导致病情反复，据舌淡苔薄，乏力恶寒，仍是风寒郁闭证，因乏力明显，盖寒闭伤阳也，以桂枝汤调和营卫，加附子温阳，防风发表不伤阴，助桂枝汤发表之力。后恶寒虽减，乏力如故，寒邪郁闭较重，阳气仍难正常敷布也，乃以针刺助药之力，因为风寒感冒，故循肺经、大肠经查得列缺穴、手三里穴为阳性点。由列缺进针，头目瞬间转清，正如《内经》所谓“效之信，若风之吹云”也；手三里出针令血自流，散邪之意也，与《伤寒论》麻黄汤证条文所谓“衄乃解”同理。

又按：自身患病，为亲身体悟中医药之天赐良机。本次感冒症状为历年感冒之最重者，倦怠懒动达一两日之久，寒郁阳气不可谓不重矣，用之而效。病愈后某同道至，备述此前情状，恍悟余本次所病乃流感也，针药并用之下确有佳效。

腹胀案

吴某，男，57岁，哈尔滨市人。

初诊：2009年11月12日。腹胀不痛近两年，不欲食，终日不食亦无饿感，大便干结，三四日一行，多服牛黄清心丸之类以助下之，口臭明显，亦有口干，问之畏寒不显，自觉乏力。舌质暗红，苔白厚；脉左弦硬，寸弱，右脉弱。体检提示：胆囊息肉，脂肪肝，慢性胃炎。

处方：厚朴15g，生姜3大片，制半夏15g，甘草10g，太子参25g，枳实10g，茯苓30g，白术15g，陈皮15g，藿香15g，佩兰10g。三剂。

二诊：11月16日。服后略生饥饿感，口干见缓，仍腹胀便干。

处方：太子参30g，生白术30g，茯苓20g，炙甘草10g，陈皮15g，制半夏15g，木香5g，砂仁10g，香附15g，紫苏10g，莪术20g，大黄10g，藿香20g（后下），佩兰20g（后下）。三剂。

三诊：11月26日。服上药后，大便日行一度，腹胀略减，舌苔见化，因故停药数日，舌苔又有增厚之势，夜间口干欲饮。刻诊：舌红不鲜，苔中后白厚略灰，中夹有黑；脉左寸冲逆，关尺弦不甚硬，右关尺亦弦，不若左部为甚。

处方：苍术25g，生石膏30g，知母15g，炙甘草10g，通草15g，杏仁15g，白蔻仁25g，生薏米40g，制半夏15g，枳实10g，厚朴15g，大黄10g，茵陈20g，生麦芽30g。三剂。

四诊：12月3日。患者述服上方三剂，药效尚可，遂自行继服上方三剂。腹胀显减，纳谷香，大便畅。舌红不鲜而嫩，前中部苔大减，几无苔状，中杂有黑；两脉缓和，绝无先前之弦。

处方：苍术25g，生薏米40g，山药30g，黄精20g，杏仁15g，白蔻仁25g，制半夏15g，厚朴15g，茵陈25g，生麦芽30g，玉竹15g，太子参25g，干姜10g，炙甘草10g。三剂。

五诊：12月7日。家人代述：服之效佳，唯舌中苔黑，嘱继服三剂。

六诊：12月12日。大便畅行，腹胀显减，纳谷转香，口干，自述左足跟麻木月余。舌红见鲜而嫩，中后苔灰黑而腻，脉左略弦尺浮，右缓和有神。详询知：患者自从就诊于余以来，始见舌苔黑。

处方：苍术25g，党参20g，干姜10g，炙甘草10g，炮附子10g，厚朴15g，生麦芽30g，白蔻仁25g，生薏米40g，山药20g，黄精20g，神曲20g。五剂。

七诊：12月17日。腹胀已不明显，夜间口干，左足跟麻木。舌质整体润泽，一反初诊时晦暗无泽之象，中前生薄白苔，根部苔仍厚，夹有黑苔，双脉缓和有神。

处方：苍术25g，党参30g，干姜20g，炙甘草15g，厚朴20g，生麦芽25g，白蔻仁25g，生薏米40g，山药30g，黄精30g，神曲25g，肉桂15g，杜仲20g，续断20g。五剂，隔日一剂。

此后按以下两丸方做丸继服。

方一：干鹿角片50g，莪术35g，橘核50g，荔枝核50g，乌药25g，延胡索25g，钩藤50g，制鳖甲25g（碎），桃仁20g，生牡蛎50g（碎），枳实20g，厚朴20g，青皮25g，王不留行50g，皂刺20g，神曲50g。炼蜜为丸，每丸九克重。

方二：苍术25g，党参30g，干姜20g，炙甘草15g，熟地25g，川芎15g，当归20g，白芍30g，山药30g，黄精30g，肉桂15g（后），白蔻仁25g，生山楂20g。炼蜜为丸，每丸九克重。

丸方服法：起初一月，每日中午服方一丸药一丸，早晚各服方二丸药各一丸；一月后每日中午服方二丸药一丸，早晚各服方一丸药各一丸

按：彼时余仅临证一年有余，对患者病情胸无定见，初诊姑以厚朴生姜半夏甘草人参汤合茯苓饮治之；二诊思攻补兼施，其效不著，改以《医宗金鉴》木香流气饮变化，重加生白术，兼用大黄治之；三诊略效，又改苍术白虎汤合三仁汤治之。如此三诊，见效不多即易方，全然不知守方、易方必以明确病机为先之理，幸得患者服三诊方，感觉有效后自行继服，始得显效。设若服三诊方尽后即来诊，见效不多，余又易方矣，此方之效岂可得乎？四诊已见转机，击鼓再进，于上方基础上加大补虚之力，拘于舌红，不敢大用温药，稍加干姜投石问路。经四五两诊，至六诊时大效，确信病在虚寒矣，此时始敢放胆用温，故本诊不特温中，且增以温肾之味；又加神曲，遵万友生先生之论，除其停痰宿水也。七诊仍步前法，嘱隔日一剂，缩减药力之意也，以向丸药过渡。丸药一方偏于理气活血散结，二方偏于补益气血阴阳，丸药服法意在起初一月补大于攻，后一月攻大于补也。

又按：余彼时脉学经验缺少，初诊问诊畏寒与否，意在排除阳虚，患者否定以致前三诊皆不敢用温，四诊试探后方敢放胆温补，从而取效。其实患者脉弦硬已明示阳气亏虚矣！李克绍先生言：虚胀脉象有二：一者，极细极弱，虚不任按，此为久服神曲、麦芽等消食药，耗伤胃气所致；二者，弦大鼓指，即脉管又粗又硬，此为过服破气宽胀药，如枳、朴等辈，胃气为破气药所冲击，发生反作用所致。此脉有力，但按之绷紧，毫无柔和之气，所谓“脉无胃气”也，治当温补脾胃，或少佐养肝之品，绝对禁用行气消导药。患者前三诊脉弦硬或关尺弦，重用苍术后脉转缓和，放胆用温后，脉转滑利有神，症状亦随之明显改善，“微妙在脉，不可不察”也。

又按：后读王海藏《阴证略例》有论鼓击脉一节，颇受启迪，特录之以飨同道。其言此种脉“非浮非沉，上下内外举按极有力，坚而不柔，非若阳脉来之有源，尺以下至宛中全无，惟三部中独见鼓击，按之触指，突出肤表异常……非平昔饮冷，肠胃积寒之久者，脉不如此之鼓击也……大抵此脉属紧，比紧为尤甚，故名鼓击也……海藏云：牵绳之紧，循竿之直，二者皆近于鼓击，鼓击者，尤甚于二者数倍。启玄子云：盛脉四阳，四倍已上，阴之极也”。

又按：患者服药期间，从初诊舌暗红苔白厚，继而舌质渐转红活，舌苔见化，三诊舌见黑苔，盖经前两诊行气导滞，散结消积后，有形积垢渐除，虚寒之本象外露也；用温后，舌质转润泽有神，黑苔渐消，舌苔尽化后又渐生薄白苔，此为温补之后，脾肾日趋健旺，是以积垢尽去，而生正常胃气上蒸之苔也。

又按：二诊之方，余虽言所用为《医宗金鉴》木香流气饮，但徒有虚名，未得其法，当时妄自除去原方辛温之品，方义顿失其妙，实则原方配伍颇善。余试解之：方以苏叶、白芷散风和血，青皮、陈皮、木香、香附理气解郁，槟榔、大腹皮、木通利水消肿，大黄、枳实、厚朴、莪术消积荡涤，中桂温通，麦冬濡润，丁皮（海桐皮）、木瓜舒筋利关节，全方方义良美，制度谨严，可与鸡鸣散、乌药顺气汤同参。

又按：彼时余开方，尚不知标明药物之生用、炒用，全凭药局随意处之，疗效必打折扣，方中白术、山药、甘草等皆是也；又用药药量亦把握不清，白蔻仁、干姜、肉桂等辛温香窜之味，动辄数十克，恐有伤阴耗散之虞也，现余用之多在10克以下。以上内容为保持原貌，未做修饰，以为初学者戒！