小动物骨科专题—手术治疗（非滑车沟加深）髌骨内方脱位的回顾性研究：来自1998-2009年91个案例...
本文将评估不采用滑车沟加深技术而只合并使用外侧关节囊重叠加固和胫骨粗隆位术治疗犬髌骨内侧脱位的病征，结果和并发症，并确定这些患者在术后8周内骨关节炎是否有发展。
先插播广告一枚
内容摘要
1
材料和方法
2
医疗记录回顾
从医疗记录获得的信息包括年龄，性别，品种，体重，单侧/双侧脱位，术前和术后髌骨脱位等级，左侧/右侧，手术医生，临床症状，跟手术相关的并发症，最后一次随访时间和脱位复发情况。并发症主要是指除了拆除针和钢丝外还需要额外手术的症状（如骨折或再次脱位）。轻微的并发症是指不需要额外手术的症状（如伤口发炎或血清肿）。对发生再次脱位的病例进行检查以确定是否需要再次手术，并记录这些信息。所有程序均由2名研究者中的1名（WRL或DLH）或2名前外科住院医生完成。
3
OA进展的判断
2位研究者（WRL和DLH）分别评估术前和术后8周的膝关节前后位和内外侧位的X光片。之前描述的DJD评分系统是由评估TPLO术后OA进展的评分系统改进而来的。这个系统对30个因素（包括膝关节内不同位置的骨赘，内外侧副韧带或髌骨前缘接骨点病变，内侧或外侧软组织增厚，半月板矿化，关节内的矿化骨碎片，髁间撕脱性骨折碎片，膝关节积液或关节囊增厚，髁上重塑，股骨滑车退变，软骨下囊性增生和软骨下硬化）。在本研究中各因素的评分从0到3（0，与正常无变化；1，轻度变化；2，中度变化；3，明显变化）。分数相加获得DJD评分。研究者对X光片的评分是相互独立的，每个人都不知道患者和病例标识以及其他调查调查者的评分。X光片的检查顺序是随机的，但是因为有植入物，所以研究者知道片子是在术前还是术后拍的。在评估了2名研究者得出的DJD分数的一致性后，将得分均值用于统计分析。
4
手术程序
患者在麻醉诱导前使用非甾体抗炎药（美洛昔康，0.2mg/kg，sc），依次用氯氨酮（1.14mg/kg）和地西泮（0.06mg/kg）的组合进行诱导麻醉。麻醉诱导后，给动物插管并注射阿托品（0.03mg/kg）。在手术过程中用，用异氟烷维持麻醉。在麻醉诱导后，拍摄术前X光，并且用无防腐剂的吗啡（0.22mg/kg）在L7-S1交接处进行硬膜外麻醉。常规进行无菌准备。
膝关节外侧通路，从胫骨近端切开胫前肌。用截骨刀和骨锤制作胫骨嵴切口，仅保留远端骨膜附着。然后将胫骨嵴向外侧移位，直到髌骨位于滑车沟的中央，并根据需要向远处移动，以产生帮助维持髌骨稳定的髌骨肌腱张力。如果这种移位难以进行，可以做一个内侧支持带释放切口，使髌骨和胫骨嵴可以做横向移动。胫骨移动面要暴露出松质骨并使得底座平整（可以借助截骨刀，骨锉等）。选择合适尺寸的克氏针从胫骨结节斜向下进入胫骨，直到对侧皮质骨。
在胫骨头侧尾部和远端的截骨部位钻一个2mm的孔。用一根骨科钢丝（18-22号）穿过该孔，然后扭转下来呈一个8字形，在克氏针上做一个张力带。暴露的克氏针剪断并折弯以便之后移除。扭转的骨科钢丝弯下去并由软组织覆盖。位置靠近暴露的克氏针方便之后移除。
将关节囊从覆盖筋膜的头侧到尾侧锐性切开，然后常规关闭关节囊。将筋膜层的边缘重叠，并用改良褥式缝合进行关闭。然后进行常规的皮下和皮肤缝合。手术后，根据推荐剂量在患者身上贴经皮芬太尼贴片，并根据需要给予额外的阿片类药物。术后第二天，患者出院，美洛昔康（0.1mg/kg，口服，1天1次）和头孢泊肟（5-10mg/kg，口服，1天1次）连续用10天。
5
结果
91只狗被纳入研究。雌雄比例是1.8:1（58/91，63.7%是雌性），这与之前研究报告中的比例相似。年龄从1-13岁都有（平均年龄，3.1±2.4）。平均体重为13.0±11.0kg，中值为8.5kg。最常见的品种是混种犬（20/91，22%），其次是查理王小猎犬和马耳他犬（各8/91，8.8%）；玩具贵宾和迷你贵宾犬（7/91，7.7%）；吉娃娃，约克夏和拉布拉多（各6/91，6.6%）；以及波士顿梗和巴哥犬（各3/91，3.3%）。其他品种各占一只。91里中有46例（50.5%）为双侧MPL，45例（49.5%）为单侧。91例中有48例（52.7%）为左后肢，43例（47.3%）为右后肢。在同时进行了双侧膝关节手术的病例中，采纳的是第一次手术的数据。53例（58.2%）手术有2位研究者完成（WRL和DLH），38例（41.8%）是由之前的2名外科住院医生完成。术前脱位等级的平均值是2.8±0.6（中值是3）；有74只狗的术前脱位等级未被记录，这其中有1只（1.4%）1级脱位，18只（24.3%）2级髌骨脱位，51只（68.9%）3级髌骨脱位，4只（5.4%）4级髌骨脱位。
最常见的轻微并发症是舔舐伤口后继发的炎症（13/91，14.3%），其次是血清肿（10/91，11.0%），伤口炎症（8/91，8.8%），克氏针移位（7/91，7.7%），缝合反应（3/91，3.3%），感染（2/91，2.2%），开裂（2.2%），蜂窝织炎（1/91，1.1）和过度矫正（1.1%）。总的来说，91只狗中有31只有轻微的并发症。需要早期移除针和钢丝的情况不认为是并发症，因为移除这些植入物是所有手术动物术后8周的标准流程。
91只狗中有21只（23.1%）在围手术期和初始恢复期后仍间歇性跛行或者在初始恢复后再次跛行。其中，有5只狗的患肢后来被诊断为前十字韧带撕裂，4只狗在移除克氏针和钢丝后情况改善，2只狗需要再次手术。最最后一次临床随访中，有10只（11.0%）会偶尔跛行。
评估了从手术到脱位复发或最后一次临床随访的时间（图1）。91只狗中有18只（19。8%）在术后出现髌骨再次脱位。对于复发的狗，从手术到复发的平均时间为6.9±10.4个月（中位时间为2.2个月，[范围为0.3-31.1个月]）。记录了15只狗再次脱位时的脱位等级（9只1级脱位，5只2级脱位，1只3级脱位）。6只（6.6%）需要进行额外的手术：1只胫骨嵴骨折，5只狗再次脱位（其中1位狗主拒绝进一步手术，虽然外科医生认为很有必要）。在进行二次手术的5只狗中，有3只完全解决了髌骨脱位和跛行的问题，1只持续性的存在1级髌骨脱位但不伴随跛行，1只持续性的髌骨脱位并同时伴随跛行。73只没有再次出现脱位的平均临床随访时间为13.5±20.3个月（中位时间是3.4个月[范围为1.8到86.9个月]。没有发现年龄，性别，体重和术前脱位等级与再次脱位之间的显著相关性。
无论是术前还是术后8周，2名研究者评估的DJD评分都高度一致（r=0.99，每个时间点的P<0.001）。Friedman检验评估研究者的评分在术前（P=0.83）和术后8周（P=0.25）无显著差异。DJD评分在术前的平均值是3.3±3.6（中位数是2，[范围从0-18]），术后8周为3.5±3.2（中位数是2，[范围从0-13]），这些值没有显著差异。
6
讨论
对术前获得的X光影像和8周后的随访检查中拍摄的X光影像进行分析，未发现在此期间退化性关节炎（DJD）的X光影像评分有任何统计学上的显著变化。这并不排除分析未能发现差异或在手术后8周以上发展为关节炎的可能性。
这项研究还报告91只犬种有18只（19.8％）在手术后出现了髌骨脱位复发的情况。先前的研究报告说，髌骨脱位整复术后复发率介于7.6%-48.1。较少的数字比率来自一项研究，研究人员仅在需要手术干预的情况下才算髌骨脱位。因此，本研究中的犬复发率似乎与以前的研究相比是比较低的。在本研究中，髌骨脱位复发建议进行进一步手术或其他发生主要并发症进行额外手术的比例是6.6％，也比以前的报告11.4％和13.0％要低。此外，在此报告的研究中，有91只狗中的10只（11.0%）有持续跛行的症状，与先前的一项研究比较要高，此前的这项研究中指出存在不好和不满结果的比例是7.7%（1/13）和9.9%(14/142)，11.8%（4/34）和43.1%（28/65）的犬被报道存在至少存在偶尔跛行的症状。
在本研究中，所描述的轻微并发症发生率为34.1％，比在其他研究中报道的轻微并发症发生率高[其他报告的并发症率是17.6％（23/131）-28.6％(20/70)]。这可能归因于这样一个事实，即作者试图自由地囊括任何复杂性，无论这些复杂性如何。
尽管大多数以前的研究都报告了髌骨脱位的术前高等级与高复发率之间的关系，但在此报道的研究中未发现这种关系。一种可能的解释是，在本研究中某些病例中未记录术前髌骨脱位等级。如果这些数据是完整的，则可能已经找到关系。另一种可能性是，在本研究中选择的病例中使用的手术程序的简单性和可重复性，与术前髌骨脱位等级无关，导致手术后失败的可能性较小。
本研究的发现支持了我们的假设。在该组大多数犬中，不进行滑车加深术的髌骨内方脱位（MP）治疗是成功的。通过适当的胫骨粗隆移位术（TCT）进行伸肌机制的精确重新排列可能是该过程中最关键的方面，并辅以诸如张力钢丝技术和外侧关节囊重叠缝合等技术。作者并不主张完全避免进行滑车加深术的操作程序，但是我们希望我们的研究结果，鼓励医生思考选择使用相关技术。
参考文献
翻译：李紫琳
领华动物医院
外科主治医生