难治性抑郁症的治疗

　　难治性抑郁症目前尚无统一的标准，一般认为是指一部分无精神病性症状的单相抑郁症经过至少两种不同作用机制的抗抑郁药足量(治疗量的上限)、足疗程(至少6周)治疗而疗效差或根本无效的抑郁症。

　　尽管难治，但并非不治之症，还是有办法提高治疗效果的。对治疗效果不好的抑郁症患者，首先需要确定是否属难治性抑郁症：看看疗程是否足够，是否已达到6～8周，如果没达到，则先继续观察，延长治疗时间;再看看药物剂量是否已足够，如果不够，可酌情加量，或许加量后会出现疗效。如果足量、足疗程治疗后仍无效，就需要重新询问病史和精神检查，确定是否为抑郁症，如果是抑郁症则换用作用机制不同的抗抑郁药，如TCAs换成SSRIs，SSRIs换成SNRIs，或NARIs(去甲肾上腺素再摄取抑制剂)，或NaSSAs，或NDRIs(选择性DA/NE再摄取抑制剂)。逐渐加至足量，维持足够疗程，如果仍无效或疗效差，则可定为难治性抑郁症。

　　确定难治性抑郁症后，可运用以下方案进行治疗：
　　（一）增效方案
　　1、锂盐增效剂

　　锂盐增效剂是难治性抑郁症治疗中的一种常用的增效方案，这种治疗方案建立在三环类抗抑郁药合并锂盐可以增加疗效的神经生物假说上，但目前对加用锂盐增效剂后的获益尚乏循证证据。一般认为锂盐起始剂量设为600mg/d，观察4～6周的时间再进行疗效评估。此外，有研究发现锂盐治疗可降低自杀的危险率，并可使情感性障碍(单相、双相、分裂情感)过高的死亡率降至正常范围。

　　2、甲状腺素增效剂

　　抑郁症与甲状腺功能异常关系密切，许多患者存在甲减或亚临床甲减现象。自20世纪60年代就有许多关于用甲状腺素增加抗抑郁药疗效来治疗单独运用抗抑郁药治疗无效的抑郁症者。有报道称：加用甲状腺素增效剂的最高疗效可达53％，而加用安慰剂的最高疗效只有19％。加用甲状腺素增效剂后，少部分患者焦虑程度可能增加，并可出现神经过敏、心动过速、失眠和出汗。对于伴有心功能不全者或老年患者，甲状腺素要慎用。

　　3、多巴胺能药增效剂

　　临床前和临床研究的证据都表明多巴胺可能在抑郁症的发病过程中起一定作用，因此，治疗帕金森病的多巴胺能激动剂如溴隐亭、金刚烷胺和普拉克索无论作为单一治疗还是辅助治疗药物，都可能有抗抑郁作用。

　　4、丁螺环酮增效剂

　　研究表明，抗焦虑药物丁螺环酮可通过突触前膜5-HT1A自身受体脱敏和突触后5-HT1A或5-HT2下调，增强5-HT能神经系统活动，从而产生抗抑郁作用。有作者认为，丁螺环酮联合西酞普兰是治疗难治性抑郁症安全、有效的方法。

　　5、米氮平增效剂

　　一项米氮平增效SSRIs疗效的开放性研究报道，睡前服用米氮平15～30mg是有效的。这一结果被后来的安慰剂对照研究所证实。另外，米氮平增效剂还可能处理SSRIs所致的性功能障碍。

　　6、非典型抗精神病药增效剂

　　尽管许多作者推荐利培酮、奥氮平、喹硫平等非典型抗精神病药可以作为SSRIS治疗无效的抑郁症患者的增效剂，但循证证据仍缺乏。

　　7、其他可用作增效剂的药物

　　抗癫痫药拉莫三嗪、丙戊酸钠、卡马西平，雌激素、睾酮等性激素都有被用作抗抑郁药增效剂的，但其有效性尚需进一步评估。

　　（二）联合治疗方案
　　就难治性抑郁症而言，术语联合治疗方案指两种抗抑郁药联合应用。这种方案目前被认为比较有前景的治疗方法。MAOIs和TCAs或SSRIs和TCAs联合治疗难治性抑郁已有许多证据。需要注意的是，无论是SSRIs，文拉法辛、度洛西汀，还是氯米帕明，都不能与MAOIs联合使用。
　　（三）其他方案

　　其他治疗如应用电休克治疗，之后再应用抗抑郁巩固治疗;抗抑郁药合并心理治疗。此外，中西医结合治疗是一种有前途的治疗选择。