名医用五苓散治疗24种心脑血管疾病验案
一、各家论述
《伤寒缵论》:“此两解表里之药，故云覆取微汗。茯苓、猪苓味淡，所以渗水涤饮也；泽泻味咸，所以泄肾止渴也；白术味甘，所以燥脾逐湿也；桂枝味辛，所以散邪和营也。欲兼温表，必用桂枝；专用利水，则宜肉桂，妙用全在乎此，若以其辛热而去之，则何能疏肝伐肾，通津利水乎。”
《古今名医方论》“伤寒之用五苓，允为太阳寒邪犯本，热在膀胱，故以五苓利水泻热，然用桂枝者，所以宣邪而仍治太阳也。杂症之用五苓者，特以膀胱之虚，寒水为壅。兹必肉桂之厚以君之，而虚寒之气始得运行宣泄。二症之用稍异，不可不辨。”
二、名医心悟
[冉雪峰心悟]
查此方化气行水，化机鼓荡，一片神行，其灵妙与桂枝汤相埒……在伤寒气机郁滞，不化热，则化水，水热相搏。气泽不濡，不得不烦，不得不渴。在痰饮水气杂病，水邪阻碍，水不到，气不到，气不到，水不到。逆于下，则脐下悸；逆于中，则吐涎沫；逆于上，则颠眩，所以《伤寒》、《金匮》均用此方。观伤寒多饮暖水，汗出愈，里气化，则外气化，外气化，则里气化，内外豁然，亦活泼一片化机。方制用泽泻独多，泽泻不单使有形水质下行，且能使无形水气上滋，曰泽曰泻，昭其实也，但人多知其泻，而不知其泽，所以对单用泽泻意义，殊少体会。渴者加术，术只能培中、脾不能上输时，非泽泻导之使上，何能敷布液泽。观此，则本方精义，跃跃纸上。
[柯琴心悟]
凡中风、伤寒，结热在里，热伤气分，必烦渴饮水。治之有二法:表证已罢，而脉洪大，是热邪在阳明之半表里，用白虎加人参清火以益气；表证未罢，而脉仍浮数，是寒邪太阳之半表里，用五苓散饮暖水，利水而发汗。此由表邪不解，心下之水气亦不散，既不能为溺，更不能生津，故渴；及与之水，非上焦不受，即下焦不通，所以名为水逆。水者贤所司也，泽泻味咸人肾，顶培水之本；猪苓黑色人肾以利水之用；白术味甘归脾，制水之逆流；茯苓色白人肺，清水之源委，而水气顺矣。然表里之邪，谅不因水利而顿解，故必少加桂枝，多服暖水，使水精四布，上滋心肺。外达皮毛，溱溱汗出，表里之烦热两除也。白饮和服，亦啜稀粥之微义、又复方之轻剂矣。本方非能治消渴也，注者正审消渴之理及水逆之性，称为化气回津之剂。夫四苓之燥，桂枝之热，何所恃而津回?岂知消渴与水逆不同，消中便见饮水多能消，则不逆矣。……又云:渴欲饮水者，以五苓散救之。可知用五苓原是治水，不是消渴，用以散所饮之水，而非治烦渴、消渴之水也。且本方重在内烦外热，用桂枝是逐水以除烦，不是热因热用；是少发汗以解表，不是助四苓以利水。其用四苓是行积水留垢，不是疏通水道。后人不明此理，概以治水道不通。夫热浮于内者，心下已无水气，则无水可利，无汗可发，更进燥热之品，津液更亡，其能堪邪!
三、名医验案
1. 慢性充血性心力衰竭(心悸)
汤某，女，40岁，工人。1971 年因心悸、气短、浮肿，经某医学院确诊为风心病、二尖瓣狭窄兼关闭不全并心衰，经住院治疗3周，病情控制出院，此后心衰反复发作，5次住院治疗。1981年6月4日病情加重来院就诊。刻下:患者心悸，气短，憋满而喘，不得平卧。全身浮肿，膝下按之没指。两下肢逆冷，大腹肿胀。纳差，稍进食则脘胁攻痛。小便1~2次/日，量少。肝大胁下四指，压痛。脉细数，100次/分。舌质淡苔薄白。听诊:心律齐，心率100次/分，心尖区闻及双期杂音，二尖瓣区闻收缩期吹风样杂音，吸气时增强，肺动脉瓣区第2心音亢进，两肺底闻及湿性啰音。胸透:心脏呈梨形，向两侧扩大。心电图提示，左心室肥厚兼劳损。诊断:风湿性心脏病，二尖瓣狭窄兼关闭不全合并心衰Ⅲ度。中医辨证:心脾肾阳虚，水湿泛滥，上凌心肺。治则:强心健脾补肾，助阳利水。方药:葶苈生脉五苓散加减(葶苈子10g，台党參20g，麦冬10g，五味子10g，白术15g，茯苓30g，猪苓10g，泽泻30g，桂枝10g，川附片10g，车前子30g，水菖蒲15g)水煎服，每日1剂。服3剂后，小便增多，脘胁攻痛消失，憋满减轻，脉细缓，80次/分。服10剂后，水肿全消，已能平卧，精神振奋，饮食、二便正常。脉细缓，76次/分，两肺湿啰音消失，肝肋下2指。患者能在20分钟内行走1000米。又服3剂，心衰控制，轻微运动已无不适而停药，恢复一般工作。随访两个月未见复发。
按语:慢性心衰是指心脏因馒性心肌病损、长期负过重等原因引起心功能减退，排血量不能满足机体组织代谢所需要的一种病理状态。此时脉回流受，脏器淤血和动脉血液灌注不足，从而产生一系列的临床症状和体征。由于慢性心衰几乎都伴有各脏器明显充血(瘀血)的表现，故又称充血性心力衰竭。临床多以强心、利尿扩典管为原则进行治疗。用葶苈生脉五苓散为方治之、临床常获良效。
2. 美尼尔综合征(眩晕)
王某，女，37岁。2003年6月16日初诊。患者发作性头晕耳鸣伴视物旋转3年，常反复发作，经颈椎X线片及经颅多普勒检查大脑中动脉椎基底动脉血流指数正常，西医诊为美尼尔病。刻诊:头晕目眩，如坐舟船，恶心，呕吐清涎，耳鸣，舌体胖大、苔白膩，脉滑。中医诊断:眩晕(痰浊中阻) ，予五苓散治疗，处方:泽泻、猪苓、茯苓、白术各15g，桂枝6g。水煎服，以此方服用10天，诸症消失，随访1年未复发。
按语:美尼尔绦合征属中医学眩晕范畴，现代医学认为本病是内耳迷路水肿内淋巴系统膨胀高压所致。五苓敢出自《伤寒论》，由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝五味组成，专为太阳蓄水证而设，具有利水渗湿温阳化气之功。方中泽泻为君，淡渗利湿；更以茯苓、猪苓利水蠲饮，白术健运脾气，运化水湿；桂枝退化水饮诸药合用，共奏利水渗湿消饮降浊之功，则诸症恢复。
3. 频发室性早搏(心悸)
曹某，男，72岁。初诊日期:2009年7月6日。主诉:心慌时作5年，乏力思睡半年。患者自5年前开始出现心慌不适，时作时止，活动后减轻，伴胸闷，无胸痛。曾前往某医院检查，诊断为心律失常:频发室性早搏、二联律，给予倍他乐克口服，服药后心率常低于60次/分而停服，心电图提示心肌缺血改变；半年前开始出现体力下降，现症为易疲劳，下午头昏沉如裹，阴雨天上症加重；腰酸疼，下肢沉重；咳嗽，晨起咳白痰数口，口不渴；稍有劳作必腋下出大量黄汗而浸透衣物；睡眠梦多，早醒；易尿频、尿急、尿无力，夜尿3次；舌淡红，苔薄黄腻，脉沉涩结无力。既往有慢性支气管炎病史多年。西医诊断心律失常频发室性早搏；中医诊断:心悸。辨证心气不足，水饮凌心。治法；补益心气，温化水饮。拟五苓散、茯苓杏仁甘草汤、甘草干姜茯苓白术汤、桂枝茯苓丸、四君子汤加减。处方:党参20g，炒白术30g，茯苓30g，猪苓15g，泽泻20g，桂枝10g，光杏仁10g，干姜4g，桃仁10g，赤芍药10g，牡丹皮10g，枸杞15g，炙甘草10g。二诊:患者服用上方3剂后自觉体力明显好转，神清气爽头昏沉消失，咳嗽咳痰减，胸闷消失，未觉心慌，腰酸痛减轻，且意外发现困扰多年的腋下黄汗痼疾也得到明显好转；面色黄暗体胖，肌肉松；舌质淡红，苔薄白，脉较前转浮，且有力。查:心率72次/分，节律不齐，早搏4次/分。拟上方加防已10g，生黄芪20g，改桃仁15g，赤芍药15g，另外每次冲服三七粉3g，每日2次。三诊:患者电话告知坚持服上方1月余，体力基本恢复正常，头晕胸闷消失，黄汗基本痊愈，咳嗽咳痰止，小便量增多，尿频减，夜尿减至1至2次，腰酸痛消失，腿脚较前灵便；平常自察脉搏每分钟偶尔可及早搏1至2次，但不觉心慌。半月前因家属生病奔走劳累，今日自觉心慌明显，自察脉搏发现每一次正常脉搏之后必定有一次停顿，遂服二诊方药1剂第二天告知心悸消失，早搏1~2次/分，嘱咐患者继续服药巩固，注意休息。随访至今未复发。
按语:本案患者初诊时见其心悸、头晕于阴雨天加重，下肢肿，口不渴饮、脉沉，病机属水饮凌心，为典型的五苓散证，且吉益东洞《药征》谓茯苓“主治悸及肉瞤（小编注：跳动）筋惕也，旁治小便不利、头眩、烦躁”，茯苓主治眩悸、口渴而小便不利，故用大剂量茯苓30g利水定悸。茯苓杏仁甘草汤可以宣肺化饮，胸闷气短是本方方证关键，该患者胸闷心慌，咳嗽咳痰，病机属水饮犯肺，这是典型的茯苓杏仁甘草汤证。肾着汤可以健脾除湿，自觉身体沉重，上楼或远行尤甚，容易腰部发冷沉重或疼痛是本方证特征。该患者腰酸腰痛，属寒湿痹阻腰部，故取肾着汤以温化，且取大剂量白术30g以“利腰脐之气”。患者有前列腺肥大病史，夜尿频，下肢静脉曲张、瘀斑，脉沉涩，是瘀血阻滞下焦，故取桂枝茯苓丸活血化瘀。此外，考虑前列腺肥大虽属瘀血内阻之实证，但实质以肾虚为本，故方中加枸杞以补肾。药后患者症状好转，心悸改善，提示方证对应。二诊时患者诉说多年的黄汗好转，可能提示此黄汗属水饮内停所致。方中加防己、黄芪合成防已黄芪汤桂枝加黄芪汤益气利水、固表止汗。患者皮肤黄暗，形体肥胖，为“黄胖”体质，符合茯苓黄芪药证，可用茯苓类方、黄芪类方。三诊时早搏频发，本方起效迅速，提示获苓类方所定之“悸”不仅仅包括功能性心律失赏导致的心慌，还包括器质性心律失常，且一旦认准心悸属茯苓药证必须大剂量运用方能起效。
4. 脂肪肝(腹胀、眩晕)
刘某，男，27岁。2008年7月7日就诊。主诉:腹胀2个月。患者2个月前无明显诱因出现眩晕，腹胀不适，饮酒后即腹泻，体检发现甘油三酯略偏高，B超显示“脂肪肝”。患者平素体力尚可，汗出较多，口干渴，饮水多，胃口好，喜食肥甘厚味，腹胀，揉按后好转，睡眠尚可，大便偏干，每日一行，小便正常。查:肤色偏灰无光泽，体型肥胖，下肢不肿，舌淡润苔薄白，脉沉。拟五苓散原方，处方:泽泻10g，茯苓15g，猪苓10g，炒白术12g，桂枝10g，5剂，每日1剂，水煎服。服药5剂后，患者诉说腹胀略减，于是又断断续续服本方7剂，1个月后称最大的感觉是“轻便了许多”，腹胀明显减轻，口渴止，大便正常，体重减轻10余斤，患者笑称本方是“减肥良药”，并随访至今患者病情一直稳定。
按语:脂肪肝属中医杂病范畴，主要症状有肥胖肢麻、眩晕头痛、胸闷心悸、疲乏无力等。随着社会的发展，人们生活水平普遍提高，使相当一部分人肥甘厚腻不绝于口，而身体锻炼日趋减少，体重日趋上升。长此以往，脾胃功能日益受损，运化日益减弱。脾主运化，运化布散水谷精微于周身。若脾失健运，不能布散津液，气血运行不畅，水湿内停，易化生痰湿，湿郁化热，血行失常，瘀血内生，痰瘀互结，而为脂肪肝之中医病机。对于脂肪肝，中医界多认为痰瘀痹阻、脏腑功能不足是其基本病机。饮食不节恣食膏粱厚味，损伤脾胃，脾失健运，湿浊内停。或情志失调，三焦气化失常，津聚成湿。湿浊内郁，热从内生，气血不畅，而致瘀血内生。若痰浊阻滞脉道，气机不畅，心脉不通，痰瘀交阻则可见胸痹心痛之证。若痰浊中阻，郁久化热，血行失畅，清阳不升，浊阴不降，上扰清窍则头痛。若“湿生痰，痰生热，热生风”，湿热交阻于中焦，热人血分，熏蒸胆汁，迫其外溢，则可熏染身目肌肤而发黄。
五苓散可以利水渗湿，助阳化气，是治疗太阳蓄水证的经典名方。悸、眩、渴烦、吐涎沫、小便不利、脉浮是本方方证识别关键；脱水与蓄水并存是本方证病机关键。运用本方治疗高血压病、心律失常慢性充血性心力衰蝎、慢性肠炎脂肪肝、慢性肾炎、内耳眩晕症均可取得一定疗效。患者虽有血脂高，胃口旺盛，喜食肥甘厚味，腹胀大便偏干，但腹诊腹肌松软，并非热结在里的腹肌绷紧有抵抗感，因此首先排除最常见的少阳阳明同病的大柴胡汤证。又见其肤色偏灰无光泽，容易汗出，考虑系《金匮》尊荣人的“骨弱肌肤盛”，但患者体力尚可，脉搏不虚，故非典型的黄芪桂枝五物汤证。舌淡润，排除其腹胀、口渴口干、饮水多和大便偏干系内热耗伤津液所致，始拟本方治疗，药后患者体重减轻10余斤，疗效之好出乎意料，说明方证对应则定能收桴鼓之效。患者虽服用本方体重大减，但只有出现五苓散证的肥胖用本方才有效果，不可针对肥胖一概滥用。
5. 偏头痛(头痛)
李某，女，18岁。2005年10月15日初诊。患者偏头痛已3年，发作时疼痛剧烈，伴恶心干呕纳差，面色白，眼睑浮肿，舌质淡、苔白腻，脉弦滑。中医诊断:头痛(水饮内停证)，以五苓散加味治之。方药:泽泻、茯苓、炒白术、白芷、蔓荆子、川芎各15g，猪苓10g，桂枝6g。每日1剂，水煎服，连服10剂，头痛消失，又服5剂，诸症消失，随访1年未复发。
按语:偏头痛是一种反复发作的血管性头痛，多于青春期起病，头痛多位于一侧，现代医学认为头痛系血管通透性增高，使髓膜局限性水肿，牵引颅内痛觉组织引起。五苓散利水渗湿，使津液行于常道，佐以川芎活血止痛，白芷、蔓荆子祛风止痛，则诸症悉除。
6. 高血压脑病(中风)
程某，男，54岁，原有高血压病史，7天前县医院确诊为脑出血，因家人不愿手术治疗而来诊。刻诊:昏迷、呕吐、左半肢体偏瘫，血压185/113mmHg，苔白腻，脉濡滑。诊断:高血压脑病；辨证:痰浊中阻。治法:燥湿祛痰、健脾和胃。处方:①按人中、合谷穴，揉公
孙、涌泉穴，针手三里、足三里穴；双侧涌泉穴贴雄黄、大黄、姜黄共研末，鸡蛋清调成薄饼，上用纱布固定；②安宫牛黄丸1粒，凉开水化开送服；③五苓散加味，药用:猪苓20g，泽泻30g，白术15g，茯苓30g，桂枝10g，天麻15g，牛膝10g，半夏15g，透骨草15g。水煎服。5剂后昏迷已除，唯手脚能动而无力，血压165/95mmHg，语言不清，前方去半夏另加胆南星10g，石菖蒲10g，结合按摩、外用贴敷调理近2个月而愈。
按语:临床在运用五苓散时，应根据所掌握的四诊资料分析，属于肝阳上亢酌加天麻、夏枯草、石决明、钩藤、菊花；气血亏虚，酌加黄芪、党参、当归、酸枣仁、大枣；肾精不足，酌加淫羊藿、枸杞子、何首鸟；痰浊中阻酌加赭石、竹茹、半夏、旋覆花；目赤便秘，选加大黄、芒硝、黄连；手足麻木或震颤者，选加羚羊角、全蝎、蜈蚣、磁石；脘闷纳呆，选加砂仁、白蔻仁、厚朴。结合按揉公孙、涌泉等穴以助气血运行，在临床中方可收到显著效果。
7. 神经性耳鸣(耳鸣)
付某，男，48岁，工人。1994 年5月26日初诊。自述耳如蝉晦半月余，严重时鸣塞不能闻声，与他人交谈时往往两手扶耳廓以助听力。伴头昏重，身浮肿，口千，大便溏小便短少，舌质淡红，苔白微腻脉浮而缓。五官科诊断为神经性耳鸣。曾用维生素和镇静剂，及中药补肾健脾数剂治疗无效。问其病史，半月前曾冒雨在工地施工而感冒后开始耳鸣。观其脉证，察其病因，辨以水湿为患，湿邪阻遏清窍而致耳鸣。治以利水渗湿，化气行水。用五苓散加味。处方:桂枝、僵蚕各12g，茯苓、白术各15g，猪苓、石菖蒲、蔓荆子各10g，泽泻、苡仁各20g，甘草5g。3剂，水煎服。二诊:药后小便较前增多，耳鸣及诸症减轻，耳道时有阻塞感。续用前方3剂而愈，随访半年情况良好。
按语:五苓散利水渗湿，化气行水，原用于太阳经腑同病，膀胱气化不利之蓄水证，正好与此证合拍。因手太阳经分支进人耳中(听宫穴) 、其耳鸣乃因感受湿邪未除，病邪随经人腑，影响膀胱气化功能，而致水湿停留，湿邪循经上扰，壅蔽清道，致耳窍不灵而鸣塞头昏。其小便短少，水肿，大便稀溏系小肠清浊不分，膀胱气化失常，水湿内蓄所致。由于气化不行，脾胃输布津液的功能亦受到影响，因而津液不能上承故口干。用五苓散化气行水，利水渗湿，加石菖蒲化湿开窍；蔓荆子、僵蚕以行上祛风胜湿；苡仁助渗湿健脾共使湿邪去，耳窍灵；利水则小肠能分泌请浊而大便正常；湿邪除则脾健运，输布功能正常，其诸症貲愈。
8. 急性分泌性中耳炎(耳聋)
郭某，男，18岁，中学生，1992年4月7日初诊。旬日前感冒，畏寒、发热，近1周来鼻塞、头昏、左耳闭塞感，听力下降。查:左外耳道(一)，鼓膜色淡黄，活动度差，松弛部及紧张部周边轻度充血，透过鼓膜可见液平面，随头位移动；音叉试验及纯音测听均示左耳传导性耳聋(中度)；苔白根腻，脉浮而滑。诊为左耳急性分泌性中耳炎。证属表证未尽，肺失通调，水湿内停耳窍，治以解表宣肺，利湿通窍，方以五苓散加味，药用:细桂枝10g，玉桔梗10g，建泽泻15g，炒苍白术各15g，猪苓、茯苓各15g，车前子15g(包) ，通草10g，广郁金10g，路路通15g，九节菖蒲15g。同时用10%麻黄素液适量滴鼻，日数次，以利中耳通气。上方日服1剂，每剂两煎，连服10剂后鼻腔通畅，耳内闭塞感顿失，听力改善。“气化则湿化”，上方去细桂枝，加柴胡10g，香附10g，取通气散(《医林改错》）意，以因势利导，续服10余剂后，鼓室液平面消失，听力恢复正常。
按语:五苓散源于张仲景《伤寒论》，由茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝组成，有利水渗湿、温阳化气之功，原用本方治太阳经腑同病者，所谓太阳表邪未解，又因膀胱气化不利而水蓄下焦之证。现在临床常用以治疗耳鼻喉科一些病证，多获良效。《伤寒论》五苓散原方用桂枝，在外解太阳之表，内助膀胱气化。临床若病程中无表证可见者，易肉桂温阳化气更宜。本方由甘淡渗利为主及辛香温燥之品组成，易于耗伤阴津，故对素体阴虚津亏者慎用；为使渗湿利水而不伤阴，可酌情加用滋阴润燥之品。
9. 心肾综合征(心悸)
患者，男，63岁，主因反复胸憋32年余，心悸、气短、双下肢浮肿1年余，于2007年6月19日人院。病程中伴夜间阵发性呼吸困难，体力活动明显受限，食欲减退，腹胀。入院诊断为:冠心病心律失常、心房颤动(快速)、室性期前收缩(频发)、心功能IV级。住院22天，经予强心、利尿、扩血管抗感染、纠正电解质紊乱及使用小剂量多巴胺静点等措施，症状缓解不明显，且肾功能检测血肌酐持续增高，遂邀中医会诊。刻诊:患者浮肿、心下痞、心悸、短气、小便短少、舌淡暗、苔白厚膩、脉促。辨为脾虚失运、痰饮瘀停之证，法宜益气健脾、除痰蠲饮、活血化瘀。方用五苓散化裁：猪苓18g，泽泻18g，白术15g，茯苓24g，桂枝10g，生黄芪24g，益母草18g，泽兰15g，生姜12g。服药10剂后诸症消失。化验血肌酐由101.8umol/L下降至78umol/L(正常范围:45~84umol/L)。呋塞米由60mg静推日2次减至20mg日1次口服。
按语:仲景云:“本以下之，故心下痞，予泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之。”本患者虽无渴而口燥烦等表现，但因脾虚失运，痰饮内生，水饮泛溢于外则引起水肿；蓄于下焦，膀胱气化不利，故小便短少；滞于心下，升降受阻，故心下痞，气虚气滞则血瘀，与痰饮互结使病情更加缠绵难解。投以五苓散加黄芪、生姜、益母草、泽兰益气健脾、除痰蠲饮、活血利水。药正合拍，效著功收。
10. 心肾综合征(喘证)
患者，女，56岁。主因活动时气短2年、间断双下肢浮肿1年，加重伴呼吸困难3小时，于2007年12月15日急诊入院。入院诊断为:冠心病、心功能不全IV级，2型糖尿病、糖尿病肾病IV期，高血压病3级(极高危组)。症见端坐呼吸，喘憋，咳嗽，痰黏难咳，心悸，全身浮肿，食欲减退，胸胁支满，手足不温，小便短少。B超提示右侧胸腔中等量积液，左侧胸腔少量积液，心脏彩超示节段性室壁运动异常，左房扩大，肾功能示血肌酐93pmol/L，尿素氮9.lumol/L.给予降压扩冠、扩管降糖、利尿等治疗，呋塞米每日2次，40~60mg静推，小便量无增加，症状无缓解，血肌酐持续性增高，即配合中药治疗。结合舌红，少苔，脉细滑数，中医辨为气阴两虚，阳虚水停证。予以益气养阴、温阳利水、平喘止咳之品。方用五苓散、葶苈大枣泻肺汤合生脉饮化裁。茯苓30g，桂枝10g，猪苓15g，白术15g，炙甘草9g，泽泻18g，萃苈子24g，桑白皮12g，生黄芪15g，麦门冬15g，五味子9g，防已12g，益母草18g，炙紫菀10g，生姜12g，大枣5枚。药用12剂后小便量明显增多，上述症状消失，肾功能各项指标化验正常，胸腔B超探查未及胸水。呋塞米改为20mg ，日1次口服。
按语:患者端坐喘鸣，胸胁支满，心悸水肿，手足不温，小便短少，此阳虚水停，凌心射肺所致，用五苓散合葶苈大枣泻肺汤可谓汤证合宜，但患者舌红皆少，又有阴虚之证，故仿生脉饮之意，合以黄芪、麦门冬、五味子益气养阴。诸药相合，温阳化饮，利水消肿，益气养阴，做到了利水而不伤阴，温阳而不燥烈，益阴而不碍气滞水，相得益彰，解决了临床阳虚水肿与阴虚燥热并存之难题，可谓师古而不泥古。
心肾综合征以顽固性水钠潴留利尿剂抵抗及治疗困难为特征，早期若注意心肾功熊变化，早采取合适治疗，可避免其发生，且可逆转损害状态。中医学属心悸、水肿、喘证、痰饮等。病到心、肾衰竭，多见五脏俱病，气血阴阳失衡；内脏亏虛基础上，每形成水饮、痰浊、血瘀等实邪为患。临证在温阳补气益阴健脾基础上予以利尿、蠲饮、化痰及活血治标之措施，通过利尿作用增强可使心肾状态改善。结合中药药理研究:五苓散利尿作用最强；生黄芪有益气、健脾、利水消肿作用；葶苈子、桂枝有强心作用；益母草、泽兰有改善血液循环、疏通部分毛细血管、增加肾血流量，利于肾功能的恢复。且中药利尿又有调节水盐代谢功能，防止电解质紊乱作用。诸药合用:可使临床表现减轻或消失，并在西药治疗基础上使疗效进一步提高，西药用最多能递减，避免利尿剂抵抗发生及形成顽固性水钠瀦留状态。
11. [自主神经功能紊乱症(失眠)]
周某，男，70岁。2003年4月22日初诊。因失眠数年而就诊，长期服用氯硝西泮、百草安神片等药，效果均不明显，容易烦躁，血小板减低(具体数值不清楚) ，左眼疼痛，检查:视网膜脱落。视其形体，身高约1.68米，形体较胖，头发稀疏，面目虚浮，双下肢浮肿。既往胆石症胆囊切除史，血吸虫病史。拟方:茯苓30g，猪苓泽泻各20g，白术12g，肉桂6g，酸枣仁20g，川芎10g，知母6g，生甘草3g，生姜3片，大枣10枚。二诊:2003 年4月19日。患者服药后自觉症状有所减轻基本上无烦躁，眼睛疼痛也明显缓解，小便量多清。但仍多梦，发脱，舌体胖大。药证相符，见效不更方，剂量上略作调整。拟方:猪苓、茯苓各30g，泽泻25g，白术15g，桂枝6g，酸枣仁20g，川芎10g，知母6g，生姜3片，大枣10枚。三诊；2003年4月26日。睡眠得到明显改变，面色逐渐开朗，气色佳，大便畅行，夜梦减少，舌脉同前。复查血小板:96X10^9/L。拟方:原方猪苓减至20g，续用。四诊:2003年6月7日。患者因工作繁忙，停药将近1月，失眠有所反复，视力略有下降，服用复视明后不适，上下肢轻微水肿，舌脉无变化。拟方:茯苓30g，猪苓25g，白术20g，泽泻25g，桂枝10g，车前子(包)，酸枣仁各20g，川芎10g，知母6g，生姜3片，大枣10枚。
按语:水停是本方所治的最明显征象，或有水凝痰饮不化，一般无明显热象病位主要在肺经和膀胱经尤其以膀胱经的水湿之邪效果最为明显，一般来说患者形体较为肥胖；肢体或有沉重感；一般舌体比较胖大，而苔以腻等有湿之象为特征。
12. 扩张性心肌病(心水)
祝某，女，35岁，2005年9月2日初诊。半年前因上呼吸道感染一周后出现胸闷气促，不能平卧，伴双下肢高度浮肿。查心脏彩超示:全心扩大，心室射血分数低下。诊为扩张性心肌病，予以地高辛、螺内酯等药物治疗，疗效欠佳。刻诊:端坐呼吸，动则气促，面色觥白，语声低微，双上肢及面部轻度浮肿.双下肢高度浮肿，按之凹陷不起，小便短少不利；查体:血压80/58mmHg，心脏扩大， HR 95次/分，可及第三心音，舌质淡红、苔薄腻，脉沉弱。中医诊断水肿(脾虚湿阻)。治以健脾利水。方以五苓散加味:泽泻24g，茯苓、猪苓各18g，炒白术12g，桂枝、陈皮各6g，生黄芪30g。5剂，每日1剂，水煎服。药后双上肢及面部浮肿消失，双下肢高度浮肿减轻。以此方加减调治半年有余，诸症若失；复查心脏彩超示全心扩大，但较前缩小；心室射血分数正常。随访一年半，除过分劳累时有胸闷气促外，一切如常人。
按语:五苓散是《伤寒论)的一张名方，其主要功能为健脾通阳，化气利水。《医方集解》谓“五苓散通治诸湿腹满、水饮水肿、呕逆泄泻、水寒射肺，或喘或咳、中暑烦渴、身热头痛膀胱积热便秘而渴霍乱吐泻、痰饮湿疟、身痛身重”等。现代临床医生运甩五苓散治疗范围更广，常用于治疗急慢性肾炎，传染性肝炎，肝硬化腹水，急慢性肠炎，泌尿系感染，心脏病浮肿等。
13. 自主神经功能紊乱症（郁证)
熊某，男，35岁，工人。缘于1995年7月酷暑之日，于大汗之后淋冷水浴，随即又在空调房中酣睡。当时甚觉凉快，醒后即感周身不适，烦躁，口渴，心悸，自汗，且伴少腹拘急，小便涩滞灼热、淋沥不畅，在某医院住院治疗，诊断为自主神经功能紊乱，因工作需
要，症状无明显缓解即出院。后又回当地经用中、西药反复治疗，心悸、自汗症状时有缓解，然其心烦、尿频、小便灼热少腹隐痛诸症不减，并在饮酒及劳累后加剧，且口干口苦喜饮热饮，纳可，大便干结，睡眠尚正常，舌暗红、苔薄黄，脉细弦滑，1997年5月29日求诊于中医，即辨证为膀胱湿热兼心气不足，治予清热利湿剂，拟八正散加减:生地20g，木通10g，淡竹叶10g，生甘草10g，丹皮10g，生栀子10g，柴胡10g，枳实15g，白芍10g，乌药10g，川棟子15g，生山植20g。服上药5剂后，患者少腹胀痛依旧，尿频灼热，小便涩滞感反而加剧，大便通畅，但肛门出现灼热感，且心烦，渴喜热饮，舌暗红、苔薄稍黄，脉沉缓。考虑药不对证，当属辨证不确切。故又细究病因:病人缘于酷暑大汗之际淋冷水浴，睡空调房而致病，病因当为寒湿郁闭皮毛，风寒外束，内射于肺，肺失宣肃，津液输布失常，气机郁阻故致郁证，改用五苓散，取其通阳化气利水之功。处方:桂枝6g，白术15g，泽泻15g，猪苓15g，茯苓20g，生甘草6g，玉米须30g，白茅根15g，郁金10g，远志6g，石菖蒲6g。服上药3剂，患者两便灼热感明显减轻，稍觉少腹隐痛。药已见效，守上7剂后痊愈。
按语:此症历时2年。服用过许多中西药物，竟然以五苓散加味而收效。究其原因，乃五苓散通阳化气，健脾利水作用。病者缘于寒湿郁闭，肺失宣肃，津液失布，水道不调。虽有心烦、大汗出而口渴，不为下焦湿热，乃津液不布。张隐庵云:“大汗出而口渴者，乃津液之不能上输，用五苓散主之以助脾。”(《伤寒论集注·辨太阳病脉证篇》）。患者口渴而喜热饮即可证明，经云“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，腠理毫毛与三焦膀胱显然有着表里对应关系，在病理状态下，是会互相影响。如膀胱气化正常，则将水精之清中之清者，经肺气与上焦的宜发作用，而敷布到脏腑、四肢、肌腠、皮毛以满润之，若雾露之溉；清中之浊者，则排出体外。反之，腠理、毫毛为寒湿郁闭，影响三焦膀胱的气机通畅，气机郁阻，则津液不能上承下达，故表现出一系列的“郁证”症状。此郁证之心烦、口渴、小便不利，非肝气郁结乃气机郁阻，水津不布。《素问·灵兰秘典论》曰:“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉”。说明膀胱气化功能正常是治愈此证的关键。
14. 高血压病(眩晕)
昊某，女，49岁，长春市人，2006年11月2日初诊。主诉:眩晕、心悸、乏力5年，加重1年。现病史:5年前始无明确原因引起眩晕心悸、乏力，初未在意，后因心悸乏力症状加重，出现浮肿.多次量血压在200/100mmHg以上而就医。先后在省市有关医院辗转求治，被诊为“高血压”、“心脏病”、“肾功不全”、“水肿”“肾虚”、“心脾虚”、“虚劳”等病证。近年来眩晕心悸乏力、浮肿症状明显加重，心烦易怒，疲劳，休息不足时耳鸣，颜面发紧，身体沉重，腰酸痛，腿软，在大笑、咳嗽、腹部用力时遗尿，经常感冒不断，深秋入冬几乎每日都有感冒症状，常身痒。不断服用多种中西药物，效果不明显即换药或停药疗效始终不理想。平时工作繁忙，饮食“口重”。既往无特殊记载，父母均有高血压史。查:心率108次/分钟，律不整，血压206/100mmHg。精神疲乏，颜面虚浮、色淡，双手肿胀，下肢凹陷性水肿。眼睑浮肿，口唇色暗，舌暗谈，齿痕明显，苔白滑、中间黄腻，脉数而促，寸浮，关尺沉、弱。甲印左右各1，小。未带检验结果，口诉近日化验室检查:“血肌酐高”“尿红细胞多”。中医诊断:①眩晕，②心悸，③水肿，证属湿盛为主，兼有气血两虚、热郁。治宜五苓散法为主，健脾利湿，兼补益气血，强腰健肾，疏肝清热。处方；茯苓30g，猪苓5g，车前草30g，泽泻30g，川断30g，杜仲20g，柴胡5g，黄芩5g，夏枯草30g，土茯苓30g，大黄6g，槐花30g，地榆20g，小蓟30g，大蓟30g，阿胶10g，苦参10g，白鲜皮5g，鸡血藤20g。7付，水煎温服。嘱饮食宜清淡，避免情绪激动、过度劳累，注意按时服药，有变化随时来诊。诊治过程中:眩晕重加刺蒺藜、石决明，心悸甚加珍珠母，四肢麻加天麻、路路通，晨起痰黄成黏块加重黄岑用量，颜面热加菊花。2006 年11月30日五诊:心率90/分钟，律整，血压140/90mmHg.所有症状明显缓解，浮肿、感冒症状消失。2006 年12月6日六诊:心率84次/分钟，律整，血压140/90mmHg。继用7付，服2周巩固疗效。2007 年2月介绍患者来诊，知未复发。
按语:此病例属高血压病。病因与家族史、嗜食辛辣威、工作繁忙紧张等因素密切相关。高血压症状持续时间长，常引起心脑肾等重要脏器损害。本病例治疗方法和用药奥妙主要为:①辨证:把握关键症：眩晕、齿痕、明显下肢凹陷性水肿而判断为湿盛②剖析病因病机为立法选方用药提供依据:在家族、饮食、工作综合因素作用下，导致脾肾肝失调是病因要点；脾主运化水湿，肾为水脏，脾肾失调，水湿内停，阻遏清阳，是病机要点；湿郁久化热，肝气不舒，脾肾不足，日久气血两虚是不容忽视因素。从而概括为证属湿盛为主，兼有气血两虚、热郁，故选五苓散法为主健脾利湿，兼补益气血，强腰健肾，疏肝清热；③用药点睛之处:一为整方健脾利湿，兼补益气血，强腰健肾，疏肝清热之辨证论治效果，二为在符合辨证论治前提下针对心率、心律、肌酐、血尿之对症论治效果。用药之妙在泽泻、苦参、槐花三味。泽泻功专利湿、与茯苓同用标本兼治且能清热而降压；苦参专清心火，与白鲜皮同用利湿止痒且能抗心律失常；槐花长于止血、与大小蓟同用善治尿血且能降血肌酐。
15. 胸腔积液(心水)
杜某，女，42岁。自诉午后发热，咳痰黏稠，咳喘胸痛10余年。查体:体温38. 4~ 39°C之间。胸透示:胸腔积液。经抗痨治疗胸水未见减轻。患者面色无华，双颊潮红，呼吸急促，舌淡，苔薄白，脉滑数。用药:肉桂10g，鸡血藤30g，杏仁9g，麻黄20g，黄芪20g，葶苈子10g，白术12g，猪苓15g，茯苓15g。服5剂后，诸症减轻。效不更方。守方30剂。胸透:胸腔积液已消失。
按语:痰饮为水谷津液变化而成的病理产物，多由于肺脾肾三脏功能失调。饮为阴邪，非阳不化“当以温药和之”。本证属“悬饮”。但由于病程较长，气虚巳经明显，不耐受峻剂，用五苓散加减。方中肉桂湿化水利，获苓、猪苓通调水道，渗湿利水；白术健脾除湿；麻黄杏仁宜肺平喘；兼有黄芪补气、鸡血藤补血。共为健脾渗湿、化气行水之功。
16. 特发性水肿(水肿)
李某，女，51岁。患者全身浮肿，周身有紧胀感6周余。时重时轻。遇情志不畅加重。查血尿便常规、肝肾功能、X线、B超未见异常。诊断:特发性水肿。四诊:全身浮肿，胸腹胀满，双下肢光亮，按之没指，舌淡，苔薄白，脉滑细。用药:桂枝9g，茯苓20g，白术12g，泽泻10g，猪苓15g，柴胡10g，当归15g，白芍15g，山药15g，黄芪30g。连服30余剂，全身浮肿均消失。
按语:患者中年女性，正值断经前后。情志多乖，而病程已久。故用五苓散健脾利湿、化气利水，兼和逍遥散，疏肝健脾、活血利水，使水湿得以运行。
17. 腔隙性脑梗死(眩晕)
患者，男，75岁，2003年6月初诊。既往有高血压病史17年，冠心病10年。6小时前突然出现头晕，频繁呕吐痰涎，口角左歪，面色苍白，心悸汗出，双下肢水肿，小便短少，大便干结，舌淡胖、苔白滑、脉弦。血压170/95mmHg，布鲁金斯基反射征阴性，巴宾斯基征左侧阳性，右侧阴性，四肢肌力正常。头颅螺旋CT示:双侧基底节区多发性腔隙性梗死。诊断:腔隙性脑梗死。证属中风之中经络，痰湿阻窍型。拟方:猪苓15g，泽泻20g，白术10g，茯苓15g，桂枝10g，胆南星12g，天麻10g，钩藤15g，生姜3片，大枣5枚。日1剂，水煎服。服药5剂呕吐止，头晕减轻，继服10剂停药。辅以针灸治疗2周，诸症消失，痊愈出院。
按语:《金匮要略》云“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫，而癫眩，此水也，五苓散主之”；“心下有支饮，其人苦胃眩，泽泻汤主之”。阐明痰饮结于下焦，以致膀胱气化不利，水无出路，停于胃肠则呕吐涎沫，上蒙清窍则头晕目眩，益于肌肤则为水肿，风痰阻络则口角歪斜。方中泽泻、猪苓蠲饮利水，白术、茯苓健脾制水，桂枝通阳化气行水，胆南星、天麻、钩藤平肝熄风、祛痰开窃，共奏燥湿化痰、开窍通络之效。
18. 排尿性昏厥(眩晕)
史某，男26岁，1999年7月20日初诊。患者于1月前饮冷有过，夜卧受寒，黎明起床小溲，排尿未毕，头目眩晕，随即仆地，不省人事，约数分钟清醒。此后每周约发作2至3次，皆发于夜间。就诊时患者自诉无不适之感。查；形体消瘦，血压120/75mmHg，心肺听诊未见异常。心电图示:①窦性心律(68次/分) ；②正常心电图范畴。舌淡，苔白滑，脉弦细滑。诊断:排尿性昏厥。证属寒饮损伤中阳，水邪上蒙清窍。治宜利水渗湿，温阳开窍。投以五苓散加味:茯苓、猪苓、泽泻各15g，白术10g，桂枝12g，菖蒲9g。药服7剂，夜尿昏厥发作1次。又进7剂，昏厥未作。随访1年，病情无复发。
按语:尿性昏厥为排尿过程中或排尿终了时突然发生短暂意识丧失的一种病症。该病症虽发作时短，醒后如常，但发作突然，昏跃跌仆，常伴意外损伤，尤其反复发作者，恐惧之感长期伴随严重影响着患者的身心健康，临证不得轻视。
仲景云“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫，而癫眩，此水也，五苓散主之”本患者虽无脐下悸动及吐涎沫之表现，但有贪凉饮冷损伤脾阳之病史，脾阳受损，水饮不化，夜间阴盛，天人相应，阴水上乘清阳之位，故眩仆昏作。异病同治，投以五苓散加菖蒲利水渗诞，温阳开窍，药证合拍，效著功收。若患者年事较高，合用金贵肾气丸则收效更佳。
19. 脑积水(解颅)
丁某，男，1岁第2胎，足月顺产，人工喂养，1993年6月30日初诊。其母代述:患儿10个月时不明原因出现头部肿大，颅缝开解，食欲不振，躁扰不宁等症。经某医院诊为脑积水，给青霉素、甘露醇等静滴，盖天力口服，疗效不著而来诊。诊见面色萎黄，精神倦息，囟门宽大，前囱4cmX4cm，颅缝开解，颅骨骨缝1.5cm，头围61.5cm，头皮青筋浮露，腹部胀满，大便溏薄，目珠下垂，呈“落日状”。舌质淡，苔腻，指纹淡红。头颅CT:未见占位性病变。西医诊为脑积水。中医诊为解颅。证属脾肾虚弱，运化失常，水液内蓄，上浮颅脑。治以健脾祛湿，通阳利水。拟五苓散加减:茯苓、猪苓泽泻各10g，大腹皮6g，丹参10g，党参10g，陈皮3g，半夏1.5g。日1剂，水煎服，10天为1个疗程。外用红小豆粉调成糊状外敷，每日1次，经治2个疗程后，患儿精神转佳，小便增多，头肿渐消，大便成形，坐立自如。
治疗1个月，头围缩至46.5cm，骨缝闭合，精神活泼，眠食俱佳，二便正常。6年后随访，智力、体重、身高与同龄儿无异。
按语:脑积水属中医“解颅”范畴，中医认为多由胎元禀赋不足、肾气亏损所致。但本例平素易患腹泻，并见精神倦怠、食欲不振、腹部胀满等，乃属于喂养不当，后天失调，中阳不振，运化失常，水液内蓄所致。故投以五苓散加减以健脾祛湿，通阳利水，和胃健脾，中阳复、运化常，则病获痊愈。
20. 阵发性心绞痛(胸痹)
王某，男，72岁，1999年11月26日初诊。10天前因外感诱发阵发性心前区绞痛。刻诊:心前区绞痛伴胸闷，背冷如掌大，左耳听力下降，舌淡苔厚润，脉滑。证属寒湿凝滯，阳虚不振。治以辛温通阳，散寒除湿。方用五苓散加细辛、附子:桂枝30g，茯苓30g，泽泻15g，猪苓15g，白术20g，北细辛10g，炮附子10g(先煎半小时)。日1剂，水煎服。服2剂后，诸症缓解。效不更方，又服6剂，诸症消失，左耳听力恢复。又嘱其服金匮肾气丸调理月余。随访3个月未复发。
按语:患者年高体弱心肾阳虛，阳气虚衰，寒湿之邪乘虚入侵，痹阻胸阳，发为此病。此及本虚标实，虚实错杂之候，用五苓散看似走下，实则上中下兼顾。方中桂枝辛温通络，合甘淡利湿之茯苓、泽泻、猪苓，可辛甘化阳，二可导浊下趋，加用细辛温通督脉，促进元气流行；附子强心温肾，合白术脾肾兼顾，合桂枝辛散温化。诸药合用，共奏辛温通阳，散寒除湿之功。如此配伍，上中下兼顾，既应瓜蒌薤白白酒汤、瓜萎薤白半夏汤之意，又补其邪无出路之憾。临床灵活化裁用以治疗此类疾病其效确凿。
21. 癫痫(痫证)
何某，男，7岁。该患者1个月前因与邻居小孩打架时突然栽倒，昏不知人，口角流涎，手足抽搐，约6分钟后苏醒。自此后，遇事不顺，哭闹发作3次，于2006年11月6日就诊。症见:面色觥白，时有腹胀、腹痛，纳少，小便短少，大便溏薄，舌淡，苔白，脉细而濡。中医诊断:癫痫，药用:五苓散加减。处方:桂枝20g，云茯苓20g，白术20g，泽泻10g，猪苓15g，石菖蒲20g，郁金20g，香附15g，陈皮15g，半夏10g，白芍15g，明矾3g，青礞石3g，甘草10g，大枣10枚。6剂水煎服。二诊:6剂后患儿食纳稍增，大便成形，小便量增，服药期间未曾发作，上方去香附，明矾，青礞石，加党参20g，黄芪30g。6剂水煎服，后于上方略事加减，继服半月而愈。随访2年，病未再作。
按语:《素问·奇病论篇》曰:“人生而有病癫疾者……病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为癫疾也。”这不仅提出了“癫疾”的病名，并指出发病与先天因素有关。陈无择《三因极一病症方论·癫痫述论》指出:“癫痫病，皆由惊动，使脏气不平，郁而生涎，闭塞诸经，厥而乃成。或在母胎中受惊，或少小感风寒暑湿，或饮食不节，逆于脏气。”指出多种因素导致脏气不平，阴阳失调，神乱而病。本病多为素体脾虚湿盛，痰浊内生，或有情志不遂，抑郁恼怒，气机逆乱，痰浊上蒙清窍而发病。《金匮要略·痰饮咳嗽病》云:“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫，而癫眩，此水也，五苓散主之。”本案患儿由于脾素有湿，遇怒气逆，湿浊随气上犯，蒙蔽清窍所致，治宜健脾化湿解郁开窍。方用五苓散加减，药到病除，不可不谓神。
22. 虚劳
常某，男，33岁，2009年2月4日初诊。主诉:周身乏力半年余。现患者周身乏力，面色不华，心悸易惊，腰膝酸软，项背强痛，饮食可，睡眠不佳，夜梦多，大小便正常。舌淡嫩，苔薄白，有齿痕，脉弦尺弱。实验室检查:乙丙肝标志物均阴性，肝肾功能正常。中医诊断:虚劳。辨证:脾肾阳虚，水湿内停，经络不通。治法:健脾化湿，活血益气。药用:白术20g，泽泻20g，茯苓20g，猪苓20g，桂枝20g，羌活20g，川芎20g，红花20g，黄芪30g，竹茹20g，柏子仁20g，酸枣仁20g，合欢花20g。7剂水煎服。2009 年2月25日来复诊:乏力减轻，颜面较前稍有光泽，唯觉心悸，终日惶恐不安，睡眠仍差，仍腰膝酸软。舌尖红，齿痕，苔薄白，脉弦。药用:上方去柏子仁20g，酸枣仁20g，羌活20g，加苍术20g，牛膝20g，香附15g，秦艽15g，磁石30g，熟附子10g。10 剂水煎服。症状基本缓解，守方续服15剂病愈。
按语:五苓散出自汉代名医张仲景《伤寒论》，其辨治主要为太阳蓄水，其病因病机为太阳病汗不得法，表邪循经人腑，影响膀胱的气化功能所致。主要症状为小便不利小腹硬满或胀满，渴欲饮水但欲吐，或兼发热恶寒。吴谦于《医宗金鉴》中曰:“是方也，乃太阳邪热入府，水气不化，膀胱表里药也。一治水逆，水入则吐；一治消渴，水入则消。……而证皆小便不利，故均得而主之。佐二苓之淡渗通调水道，下输膀胱，并泻水热也。用白术之燥湿，健运脾土，为之提防以治水。用桂之辛温，宣通阳气，蒸化三焦以行水也。泽泻得二苓下降，利水之功倍，小便利而水不蓄矣。白术借桂上升，通阳之效捷，气腾津化渴自止也。”本案患者除了腰膝酸软，肢痛、项强诸症长时间不得缓解之外，尚有头昏重，四肢酸痛，倦怠乏力等湿性重着的表现，加之舌润脉滑，而知病所主，定为湿邪作祟，健脾祛湿当为治疗首务。用五苓散加减，分清浊、利水湿，通阳化气当为最佳。方中二苓并用，导水下行，通利小便，使湿浊从下而走。泽泻得二苓下降，利水之功倍。白术性温，运脾化湿，使水湿从内而化。苍术发汗除湿，使湿从表而解。桂枝妙在通阳化气，而又兼以解表。柯琴在《伤寒来苏集》中阐述桂枝的作用说“宣通卫阳，停水散，表里和，而津液得全”。可谓鞭辟人里。加以活血化瘀，益气温阳之品，药到病除矣。
23. 血管性头痛(头痛)
陈某，女，43岁，1995年8月初诊。患者自述头痛反复发作10余年，近几年益增。痛时如掣如搏，从后头起始渐向头顶、前额或两侧扩展，或伴头昏头胀痛甚每增呕恶。查血压正常，二便调畅，月经无异。西医按血管性头痛治疗，中药屡进祛风、活血、止痛之品，云所服全蝎、蜈蚣可以斤计，虽时获暂缓而终不歇。舌苔白润，中根稍腻，脉弦缓。闻其所服药方之多，顿觉无计可施无方可投，后突忆《汉方治疗白话摘编》有以五苓散治多种头痛之论，随投五苓散加味:茯苓30g，猪苓15g，白术20g，泽泻30g，桂枝15g，半夏15g，牛膝30g。5 剂后头痛大减，再5剂竟然痛息，且随访半年未发。
按语:日本医师矢数道明常以五苓散治疗多种头痛，认为“本方具有调整头部内某一侧的水肿和脑压的作用”。可见水湿上泛以致头痛并非鲜见，而五苓所治的头痛当与水气水饮有关。“头为精明之府”，乃清空之地，只貿得清气，容不得浊气，倘水湿痰诞上泛，使'阳气者闭塞”，轻者如蒙如裹，重则昏胀瞀闷，眩晕疼痛。仲景治“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，小便不利者，以桂枝去桂加茯苓白术汤主之”，即是以利水去饮以解痉止痛，经云“诸痉项强，皆属于湿”，湿滞太阳经脉，故加茯苓、白术以祛之，实与五苓散一义。
24. 腰痛(腰痛)——小编注：何任老先生的医案
宋某，男，67岁。2002年6月15日初诊。5年前感冒后伴发热、上吐下泻，愈后渐感腰部有气窜、发胀感。近一年来，症状加重，觉有气自两胫起，沿腰背上攻至项部，每日1~2次，每次持续约半小时；发时伴胸闷、嗳气、颈部活动受限、四肢逆冷不利、目不欲睁，极为痛苦。曾各处求医，均无显效。诊见:形体消瘦，神情抑郁，全身乏力，耳鸣，失眠，小便不利。舌质淡、苔薄白，脉弦细。血压:113/83mmHg。腰部X线示:腰椎轻度骨质增生。检前所服之药，多按奔豚治法，以桂枝加桂汤，或加养血活血之品。综上所见，辨为阳虚水停，循经上逆。治宜温经扶阳化气利水。拟五苓散合真武汤化裁:桂枝、白术、猪苓、生姜各15g，茯苓20g，泽泻、白芍各12g，制附子9g，每日1 剂，水煎，分2次空腹温服。二诊:服上方5剂后，小便通利，冲逆之势减弱，范围仅局限在腰至背部，其他兼症亦轻，全身气力有加。续服5剂后，仅腰部有轻微发胀感，余症均消。嘱服用桂附八味丸半月以巩固疗效。随访半年未有复发。
按语:本案患者本年老体衰，加以外感吐泻，重伤阳气，三焦通调失职，寒饮内生，饮邪乘虚循经上逆，故发种种变证。治疗上茯苓、猪苓、泽泻淡渗之品导水下行；白术、附子、健脾温阳；桂枝通阳化气；白芍破阴结；生姜散水气。药证相符，自然收效快捷。服桂枝加桂汤不效者，以其只能镇冲气而不能利水邪也。
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