谢强针药结合治疗喉源性咳嗽经验
谢强为国家级名中医，享受国务院政府特殊津贴专家，国家中医药管理局“谢强全国名老中医传承工作室”专家，长期从事咽喉部相关疾病的研究，积累了大量宝贵临床经验，对喉咳的诊治具有独到的见解。喉咳，即喉源性咳嗽[1]，是一种以喉痒干痛、咳嗽、痰少为主要症状的临床常见疾病，多由气候、饮食、情志及环境等因素诱发，病因繁多。常失治误治或久病未治，病邪多有留滞。故谢强诊治此病提倡针药结合，以求力达病所，祛邪出而不伤正。笔者跟随谢强学习，现将其经验探析如下。
病因特点
谢强认为喉咳以喉痒甚、咳甚为主症，万变不离其宗，痒、咳为风邪犯肺的一种病状体现，因此风邪侵袭为其主因[2]。又因风性浮越，轻扬开泄，易袭阳位，其善行而数变，咽喉又为肺胃之气出入的要塞，稍有不慎易致风邪犯肺，肺失宣肃，气机失调，邪壅咽喉，不得外越，引起喉痒、咳甚，则发为喉咳。如《诸病源候论·卷之十四·咳嗽病诸侯》云：“因乘风取凉，冷气卒伤于肺，即发成嗽，故为暴气嗽。其状，嗽甚而少涎沫”。又因寒、湿、燥、暑、热等外邪多依附于风邪而入侵人体，故风邪实为外感病证的先导。
在经络分布上，咽喉为多条经脉所经之处，风邪壅遏咽喉，喉窍受阻，经气不利，上下不通，气血不畅，脉络痹阻，是风邪犯肺型喉咳诱发的经络学基础。历代医家对此也有所记载。正如《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”可见咽喉是脏腑气血上荣于头窍的重要通道，其正常的生理功能也有赖于经络气血的滋养。若外邪侵袭，救治不及，邪客肺系，壅滞咽喉，经脉痹阻，故发为喉咳[2]。
用药原则
谢强认为，风邪犯肺所致喉咳应以疏风散邪、利喉止咳为治疗原则。风邪所犯，有挟寒、挟温、挟热、挟燥、挟火、挟湿之不同，风寒客滞宜辛温疏利，风温、挟热、挟燥、挟火客滞宜辛凉疏利。治疗顺序先予谢氏喉针，以求疏通经络之气，缓解咽喉不利局部症状，再以汤药整体调理脏腑阴阳，达到治病求本之效。在选药和针刺治疗上，谢强也有独特的个人特色和临床经验[3-7]。
谢强提倡，治疗头面五官清窍疾病宜选用轻清上达之药，如花、叶、络、皮、须、梗、果等[3]。此观点古医籍《证治心传》中早有论述：“肺、头目、清窍，则宜轻清之品，不宜重味，反伤中下。”临床上谢强常选用菊花、绿萼梅、玫瑰花、枇杷叶、薄荷叶、橘红、橘络、丝瓜络、瓜蒌皮、桔梗、紫苏梗、青果、五味子、人参须等中药。诸药物多具有疏散风邪、透邪止痒、化痰止咳、清热解毒、生津益气、通络利咽等功效，药性甘淡清轻，偏于平和，不会因药性猛烈伤及脾胃，也体现了谢强对顾护脾胃的重视[4]。
谢强认为，咽喉所居位高，本病为经气痹阻，药力难及，局部经气的阻塞不畅有赖于特定媒介（引药）的引导催化，故可借助药性辛香的轻灵药物引药上行，透达咽喉，使经气通、咽喉利[5]。因此，谢强选药轻灵，引佐君臣众药直达病灶，共奏疏风散邪、利喉止咳之功。如徐大椿《神农百草经百种录》所说：“辛香四达，引药以通经络”。临床常用的咽喉病症引药有淡竹叶、绿萼梅、马勃、蝉蜕、薄荷、桔梗、木蝴蝶、丝瓜络等，根据辨证甄选一味当其药引，加强药效。
养阴护阳，是谢强治疗喉咳疾病用药的核心思想。其倡导在治病求本的同时，还应该注意阴阳的辩证统一。阴，是指濡养人体的阴液；阳，是指温煦人体的阳气[6]。咽喉的正常生理功能需要气血津液的滋养，而气血津液的运行需要阳气的温煦升发力量源源不断把阴液推送至全身各处。即所谓阴阳相互交感、相互作用，推动人体物质与物质之间、物质与能量之间的相互转化，推动和调控着人体的生命进程。养阴护阳，是指用药不可过于苦寒（如黄连），以防伤阳；不可过于辛散（如枳壳），以防耗气；不可过于燥热（如桂枝），以防伤阴[3-8]。
谢强善用甘药以养阴护阳，调和诸药，缓利咽喉。选药做到补而不滞、攻而不伐。但甘药不可过于滋腻壅滞（如熟地黄），易留邪难去；且咽喉疾病如滋补太过，易导致气机失调，痰气交阻，诱发他病。谢师在临床上常联合使用五味子、生甘草二药，借助其酸甘化阴、利咽止咳之效。《素问·血气形志篇》云：“病生于咽嗌，治之以甘药”。五味子，性味酸、甘，酸能收敛且生津，甘而益气，故具有敛肺止咳、益气生津的功效。生甘草，性甘、平，具有清热解毒、祛痰止咳、缓急止痛、调和诸药的功效。此病的联合用药方法充分体现了甘利咽喉、滋而不腻、补而不滞的用药特色和原则[3-8]。
针刺原则
谢强认为喉咳之病，施用运动针灸法可以缓解局部痒痛，通经脉、调气血、驱邪气等[8]。此针法以旴江名医李梴的“上补下泻”针法理念为基础，结合行针时运动患部（做咀嚼、吞咽动作），可达到增强去痒止痛的功效。李梴《医学入门》提出治疗头窍之病宜“上病取下、上下相通”。先取患部远端施予泻法，再针患部，从而平衡上下升降之经气。谢师主张用泻法强刺激下部远端腧穴激发经气，后用补法弱刺激患部附近腧穴，以应答沟通下部经气[9]。又因喉咳为迁延所致，必定伤津耗气，故辅以任督二脉腧穴，益气生津。主要取穴：合谷、神门、开音1号穴（谢强经验穴，位于甲状软骨切迹向外侧旁开1寸处，即紧贴甲状软骨外缘处，距人迎穴0.5寸）、天突、廉泉、咽安、百会；咳嗽甚加肺俞、丰隆。
阴者滋润也，阳者温煦也。因人体众多经脉汇聚于咽喉，谢强认为喉咳之病主要是由于局部经气不利，脉络痹阻致咽喉失于润煦而发病，故在针刺配穴上主要以任督二脉为主，如任脉中的廉泉穴、天突穴等，督脉的风府穴、百会穴、上星穴、神庭穴等[10]。针刺顺序为以任脉配穴为先，由下至上依次施针；以督脉配穴为次，由下至上依次施针。此方法意在通过刺激任督二脉的经气循行，充分发挥其总理一身阴阳的功效，以达阴阳交感有序，经气畅通，气血津液代谢正常之效。
验案举隅
患者，女，22岁，初诊：2018年12月13日。主诉：咳嗽10多天，伴流清涕。现病史：咳嗽频作，因感冒诱发，一直未给予治疗。今咽痒甚，咳甚，痰少，咽痛，发热37.5 ℃，口略干，不苦，痰少，寐佳，食欲欠佳，大便稍干，日行一次，小便微黄，舌红苔微黄，脉细。检查：咽峡侧索红肿，咽后壁红肿，双扁桃体Ⅱ度肿大。诊断：喉咳（风寒犯肺型）。治则：疏风散邪，利咽止咳。
小针刀刺营治疗3次，谢氏针刺运动疗法3次，取穴：合谷、神门、开音1号穴、天突、廉泉、百会、风池、迎香。具体操作：先以刺营放血，患者仰头张口，医者一手持压舌板固定其舌头，充分暴露其咽部，另一手持3寸长的毫针，以丛刺法疾入疾出轻浅点刺咽后壁5下，刺两侧咽侧束各3下，微出血；之后嘱患者将血咯出，再用少许锡类散喷咽喉部。再施针刺合谷、神门，强刺激，泻法；再针刺开音1号穴、天突、廉泉、百会、风池，弱刺激，补法；留针期间嘱患者做缓慢深呼吸喉部运动，20 min后拔针，隔日1次。
2诊：2018年12月20日。经上述治疗后，症状俱减轻，现仅微咳，咽稍痒，不痛，无发热、流涕，舌淡红，苔薄黄，脉细弦。上方去荆芥，加五味子6 g，西洋参6 g，7剂，其他治疗方法如前。治疗后症状消失。
按语：本案患者初期感受风寒，治疗不及时，致风邪犯肺，肺失宣肃，邪聚咽喉，则咳嗽，咽痒；风寒郁肺，气不布津，凝聚为痰，则咯痰少；发热，为正邪相争的表现。故可诊断为风寒犯肺型喉咳，治疗采用疏利法。方中重用生甘草利咽止咳，养阴护阳，调和诸药。因五味子药性收敛，患者正处于正邪抗争关键时刻，恐其风寒之邪留恋于内，不利于治疗，故初诊时不宜添加于方内。荆芥长于发表散风，且微温不烈，药性和缓，对风寒或风热表证均有疗效，再辅以防风可增强解表退热的功效。桔梗宣肺利咽，为肺经的引经药之一，本品辛散力度较强，可宣开肺气，与方中甘草合而用之。针刺天突、廉泉、百会等任督二脉腧穴，以求从阴引阳，祛邪外出，利咽生津；神门配合诸穴，以清神有助止痒止咳。2诊因其风寒表邪祛除，咽喉舒适不痒，仅有微咳，所以谢师选用五味子与甘草合用，酸甘化阴，敛肺止咳。西洋参补肺气，养肺阴，缓解邪气郁肺所致的咳嗽咽干。患者反馈症状明显改善。
结 语
谢强在平素治疗风邪犯肺型喉咳中，审证辨因严谨，善于将辨证学与经络学灵活结合，通过汤药荡其内，针刺通经脉，两者相辅相成，增强疗效。在用药选方中以顾护阴阳为核心，药性不可过燥过寒，多以轻灵上清为主，与此同时还注重引药的添加，务必使药效可达病所。在针刺方法的选用中，重视整体上下经气的应答和通畅，通过针刺穴位的选用及施针顺序的先后，以求从阴引阳，祛邪利咽的功效。可见，谢强在治疗方法选择和运用上，充分体现了中医治法的多元化结合，其对拓展喉咳治疗方式提供了一定的理论依据。
参考文献
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