白血病累及胸部的影像表现
摘要
白血病是异常的白细胞在骨髓中增殖形成的恶性病变，会导致正常骨髓造血功能的损害及继发的血细胞减少。根据增殖的异常细胞的类型，白血病分为髓系和淋巴系白血病；根据细胞成熟度，分为急性和慢性白血病。白血病的四种主要类型是急性髓系白血病，慢性髓系白血病，急性淋巴母细胞白血病，慢性淋巴细胞白血病。临床症状取决于骨髓抑制的程度（贫血、血小板减少，中性粒细胞减少）及白血病器官浸润的情况。白血病累及胸部的影像表现多种多样。尽管淋巴结肿大是胸内白血病最常见的表现，白血病也可以累及双肺，胸膜，心脏以及骨和软组织。急性髓系白血病患者髓样肉瘤（部分文献称髓系肉瘤）的发生率约5%-7%，表现为骨髓外的成髓细胞肿块。
简介
白血病是以异常的白细胞在骨髓中增生，继发正常的造血功能损害，血细胞减少为特征的血液恶性病变。根据产生的异常细胞的类型，白血病分为髓系（髓性或成髓细胞的）和淋巴系（淋巴细胞性或成淋巴细胞的）。髓系白血病，髓干细胞（正常分化成熟为红细胞，血小板，粒细胞和单核细胞）受累；淋巴系白血病淋巴干细胞（正常分化为淋巴细胞）受累。起初根据预期寿命区分急性和慢性，现在白血病根据细胞分化成熟度区分急性和慢性。不成熟、分化差的细胞（母细胞）在急性白血病占优势，而成熟（但异常）细胞在慢性白血病中占优势。急性白血病，起病急骤，而慢性白血病，病程通常缓慢。
白血病详细的分类开始是基于细胞形态特点。近年，临床的、预后的、形态学的、免疫表型的、细胞遗传的、分子的新增数据促使WHO将白血病分类的修订提上日程。多个过去认为不同的类型现在分到了一组，例如小淋巴瘤（SLL）现在与慢性淋巴细胞白血病（CLL）分入了一组，因为他们被认为是同一疾病的不同表现。形态学上，CLL/SLL的白血病细胞表现为小的成熟的白细胞，可能混合有大的不典型细胞或幼淋巴细胞。对于CLL，异常的白细胞存在于外周血、骨髓和淋巴组织，而对于SLL，主要存在于骨髓、淋巴结和其他淋巴组织中，外周血中很少有异常淋巴细胞。
较少见的白血病有成熟B淋巴细胞的恶性疾病（例如B幼淋巴细胞白血病以及毛细胞白血病）、成熟T细胞和NK细胞淋巴肿瘤（例如T幼淋巴细胞白血病，T细胞大颗粒细胞淋巴细胞白血病以及侵袭性NK细胞白血病）以及其他髓系恶性病变，例如慢性中性粒细胞白血病，慢性髓系单核细胞白血病。前面提到的每个种类占血液恶性肿瘤的不到1%，本文不会进一步讨论。
本文将对四种主要的白血病（即急性髓系白血病（AML），慢性髓系白血病（CML），急性淋巴细胞白血病（ALL），慢性淋巴细胞白血病（CLL））及其胸内影像学表现进行综述，重点在与白血病直接相关的并发症以及PET/CT在白血病中的价值。尽管放射科医生常会遇到治疗相关的并发症，并且其常常与白血病直接的表现和非治疗相关的并发症重叠，但我们的讨论将重点放在后者。
危险因素，患病率和流行病学特点
白血病患病的危险因素包括一系列环境因素暴露，先前的治疗以及获得性或遗传性的疾病。白血病患病的环境因素包括长时间暴露于特定的化学制剂（例如石化产品，笨、杀虫剂）及电离辐射。引起白血病（促进白血病患病）的化疗制剂包括烷化剂以及拓扑异构酶抑制剂。增加白血病患病风险的获得性及遗传性疾病包括特定的病毒感染（例如人嗜T淋巴细胞病毒1和2，以及EB病毒），染色体易位，免疫缺陷，慢性骨髓增殖性疾病以及特定的染色体疾病。
急性髓系白血病
AML是成人最常见的急性白血病类型，占成人白血病的80%。AML发病率随年龄增加而增加。65岁以下患者，发病率约1.3/100000人，而65岁以上患者，发病率约12.2/100000。中位诊断年龄为67岁，大约三分之一的患者是在75岁以后诊断的。男性患者比女性患者更常见。AML在主要白血病类型中预后最差，5年生存率约20%-40%。受益于治疗的进步，年轻患者的预后得到了改善。但是老年人群患者的预后仍然较差，高达70%65岁以上的患者诊断一年内死亡。
已经确认的AML的危险因素包括环境因素（实性器官抑制时的免疫抑制以及放疗史）和基因异常（21三体）。大部分AML是健康个体新发的恶性疾病，但也有部分患者先前存在血液系统疾病或发生在其他癌症治疗后（治疗相关性AML）。治疗相关性AML更常见于特定的原发恶性肿瘤（例如乳腺癌，妇产科癌症和淋巴瘤），因为这些肿瘤治疗中会使用致白血病细胞毒性制剂。
慢性髓系白血病
CML是成人疾病，大约占成人新诊断白血病病例的15%。发病率会随着年龄增长，达到约1-2/100000成人。发病时的中位年龄为45-55岁。CML的特征性染色体是费城染色体。费城染色体指一种平衡染色体易位，涉及9号染色体ABL1基因和22号染色体BCR基因的融合。形成的BCR-ABL1融合癌基因编码BCR-ABL1融合蛋白，一种组成性激活突变型酪氨酸酶会导致细胞不受控制地增生。高剂量电离辐射暴露是CML的危险因素。
CML有三个时相：慢性期，加速期及急变期。未经治疗的CML从慢性期进展入急变期的自然病程是3-5年。在2000年伊马替尼络氨酸酶抑制剂治疗开展以前，每年慢性期CML转换为急变期CML的发生率超过20%，中位无转化生存期仅3-4年。干扰素和STI571（伊马替尼）相比较的国际随机研究组（IRIS）8年随访数据显示，进入进展期CML的几率每年减少了大约1%。CML患者的年死亡率从2000年的大约10-20%减少到了现在的1-2%，结果是美国CML的患病率增加了。10年生存率从2000年的10%提高到了现在的80-90%。
急性淋巴细胞白血病
ALL是成人第2常见的急性白血病，儿童最常见的白血病。美国ALL的发病率接近1.6/100000人，呈双峰分布，第一个高峰是2-5岁的儿童，第2个高峰是接近50岁的成人。诊断时的中位年龄是15岁。约57%的患者在20岁以前被诊断，约27%的患者在45岁以后被诊断。多年来，ALL儿童患者治愈率和生存结果一直在改善，而成人患者总体生存状况仍然较差。儿童5年生存率是86-89%，青少年和青壮年是42-63%,40-59岁的成人是24%，60-69岁的成人仅有18%。大部分ALL是健康个体新发的恶性疾病，少数病例和遗传综合征相关，例如唐氏综合征，范科尼贫血，布卢姆综合征和共济失调毛细管扩张综合征。
慢性淋巴细胞白血病
CLL是西方国家成人最常见的白血病，而在其他地区例如东亚国家罕见，其发病率（4-6/100000人）随着年龄增加。 超过70%的患者诊断时年龄超过65岁。诊断时的中位年龄是72岁。尽管CLL患者的中位生存期是10年，但其临床过程极其多样，生存期从数月至数十年不等。
病理生理
白血病细胞类似于其他血细胞，起源于骨髓中的多潜能细胞即造血干细胞。白血病的恶性转化常发生在多能干细胞水平。异常的细胞增殖，克隆扩增及凋亡减少导致恶性白血病细胞取代正常的血细胞。最终白血病导致正常的骨髓造血受抑制（继发于白血病细胞产生的抑制因子以及异常细胞占据骨髓）和器官浸润。骨髓抑制导致贫血、血小板减少，白细胞减少；器官浸润，根据受累部位可以导致淋巴结肿大，肝、脾肿大以及骨骼疼痛。
病理特征
AML诊断需要在骨髓或外周血中出现超过20%的髓系、单核细胞系、红系或者巨核细胞系母细胞。 髓系母细胞不同于淋巴系母细胞，ALL诊断需要在骨髓及外周血中淋巴系母细胞超过20%。慢性期CML的特征是成熟或正在成熟的粒细胞不受控的增殖，主要是中性粒细胞，也可见嗜碱性或嗜酸性粒细胞以及有费城染色体：t（9，22）。CLL的特征是单克隆B淋巴细胞增生，伴有外周血、骨髓、淋巴结及脾脏出现特征性的免疫表型。CLL诊断要求外周血中出现至少5x109/升单克隆B淋巴细胞，诊断SLL要求肿大淋巴结或肿大脾脏中出现至少5x109/升B淋巴细胞。
临床特征
AML患者典型的临床表现是全血细胞减少（即贫血，白细胞减少，血小板减少）。一般症状包括无力，虚弱，感染及出血（例如齿龈出血，瘀斑及鼻出血）。
髓样肉瘤（以往称为粒细胞肉瘤，绿色瘤或者成髓细胞瘤）是AML的一种罕见的髓外表现，定义为发生在髓外（即骨髓之外）包括骨和骨膜，由不成熟或成熟的髓样母细胞构成的瘤样肿块。髓样肉瘤可以单独新发，可以与外周血和骨髓受累同时发生，可以是AML复发，也可以是先前的骨髓增殖性肿瘤（例如骨髓纤维化，或CML）发生母细胞转化的一种形式。考虑髓样肉瘤时，白血病浸润必须破坏掉了原有的组织结构。这一特征将髓样肉瘤和AML的白血病母细胞组织浸润区分开来，后者不形成破坏组织结构的瘤样肿块。因为髓样肉瘤可以类似多种肿瘤和非肿瘤样病变，例如淋巴瘤，髓外造血和炎症，所以明确诊断需要活检。
由Pileri等实施的一项包含92例髓样肉瘤的临床病理学研究显示，髓样肉瘤最常见的部位是皮肤（28.2%），淋巴结（16.3%），睾丸（6.5%），肠道（6.5%）、骨（3.25%）和中枢神经系统（3.25%）。至于胸部，髓样肉瘤可能累及纵隔，肺、胸膜、胸壁和乳腺。诊断时的大小高度不等，范围2-20cm。髓样肉瘤可能是无症状的，仅在尸检时发现。体征、症状和组织结构受压有关，包括严重的疼痛和异常出血。
并不是所有的髓外增生都是髓样肉瘤。髓样肿瘤患者的髓外病变也可能是非恶性病变。例如良性的髓外造血是一种髓外造血组织的良性增生。髓外病变也可能是与AML相关的反应性过程。这类病变包括非特异性的皮肤病变，或者更有特异性的反应性皮肤病变，包括坏疽性脓皮病，SWeet综合征，或者多形性红斑。
ALL的症状类似于AML。常见的症状例如发热，苍白、虚弱是非特异的，也见于许多其他儿童常见的自限性疾病。体格检查对于儿童特别重要，因为肝肿大和脾肿大，分别见于64%和61%的病例，是儿童白血病最常见的临床表现。就诊时，淋巴结肿大见于40%的儿童。
慢性白血病患者诊断时常常是无症状的，诊断常在一些常规检查或血液检查后做出。大约50%的CML患者诊断时是无症状的。90-95%的患者处于慢性期，这一惰性期的特征是外周血或骨髓中母细胞占比不到10%。处于慢性期的患者要么无症状要么症状轻微。如果有，症状和体征主要是贫血和脾肿大。
加速期开始时可能是隐伏性的，也可能表现为贫血，脾肿大和器官浸润加重。加速期的标准没有得到广泛一致的同意，但包括以下标准之一：外周血或骨髓中母细胞占比达10-19%，血或骨髓中的嗜碱性粒细胞超过20%，血小板计数少于100000/uL（与治疗无关），血小板计数超过1000000/uL（对治疗无反应），脾肿大或白细胞计数增加（对治疗无反应），费城染色体阳性的细胞在分裂中期演化出新的异常染色体。由于TKI治疗的开展，加速期变得不常见了。急变期表现为急性白血病症状恶化，出血和感染。急变期诊断需要外周血或骨髓中出现至少20%的白血病细胞，或者出现母细胞的髓外积聚。典型的慢性期患者进入急变期前会进入加速期，但是大约20%的慢性期患者会直接进入急变期，而没有加速期的预警信号。
大部分CLL患者是无症状的，仅在血检时发现淋巴细胞增多才被检出。体格检查时最常见发现是淋巴结肿大，可累及颈部、腋窝和腹股沟区，然后是脾肿大。大约三分之二的CLL患者临床过程隐匿，不需治疗或仅需延迟治疗，大约三分之一的CLL患者更具侵略性，需要早期治疗但常伴复发。
白血病及其并发症的胸部影像表现
淋巴结肿大是白血病在胸部最常见的表现。白血病也可以累及肺、胸膜、心脏、骨及软组织。下表总结了白血病胸部影像的表现：
| 白血病胸部影像表现 | |
| 表现 | 白血病类型 |
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