颅内大动脉闭塞性脑梗死,从病因到预后,临床必备!

颅内大动脉闭塞(large artery occlusion,LAO),也有人称作颅内大血管闭塞(Large vessel occlusion,LVO),因此下文中这两个名词都将出现。这一原因导致脑梗死在临床上较为常见,可占各类缺血性卒中的40%以上,其中约80%发生在前循环。
颅内大动脉闭塞概念
颅内大动脉闭塞被定义为有/无累及末端分叉的颅内颈内动脉(internal carotid artery,ICA)闭塞;具体包括:
  • 大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)的M1和/或M2段闭塞;
  • 大脑前动脉(anterior cerebral artery,ACA)的A1和/或A2段闭塞;
  • 椎动脉(vertebral artery,VA),基底动脉(basil artery,BA)或大脑后动脉(posterior cerebral artery,PCA)的P1和/或P2段闭塞。
颅内大动脉闭塞的原因
颅内大动脉闭塞可分为急性闭塞慢性闭塞。急性闭塞的原因有下列几项:
  • 颅内动脉粥样斑块破裂而引起的原位闭塞;
  • 动脉-动脉栓塞,其中栓塞碎片来自狭窄、溃疡伴斑块破裂或剥离的颅外动脉;
  • 来自心脏的栓塞,最常见的原因是房颤;
  • 隐源性或未知原因,通常被认为是隐匿性阵发性房颤。
慢性闭塞的原因如下:
  • 动脉粥样硬化是最常见的病因;
  • 少见病因包括恶性肿瘤、脑动脉瘤、垂体卒中、巨细胞动脉炎、Moyamoya综合征、外伤、放射、辐射和颈动脉手术等。
以动脉粥样硬化为例,刘教授向大家展示了一例随访病例,影像学检查如图1所示。一例小卒中患者,从2015年开始定期进行颅脑磁共振血管成像。可以看出患者MCA逐渐狭窄,2019年ACA也出现了狭窄。通过这一病例,我们可以直观的看出动脉粥样硬化是不断进展的终生疾病。因此,对动脉粥样硬化的管理应当是全程管理,而非仅在患者发生脑梗死等缺血性事件时才给予。
图1 一例患者的随访影像学变化(图片来自刘晓云教授PPT)
颅内大动脉闭塞性脑梗死的临床特点
颅内大动脉闭塞性脑梗死有下列临床特点:
  • 急性LAO引起的缺血性卒中与小血管卒中有很多相同的症状;
  • 急性LAO引起的急性缺血性卒中患者通常表现出其他皮质症状,包括注视偏差、视野缺损、视觉和感觉消退、失语症和失认症;
  • 慢性LAO(如慢性颈内动脉闭塞,chronic internal carotid artery occlusion,CICAO)的临床表现差异大,很多是无症状的,应警惕CICAO的远期卒中率;
  • CICAO具有一些特别的临床特点,如肢体抖动型TIA是CICAO的一个少见而特征性的临床表现;单侧视力障碍可能是颈动脉系统疾病的特有症状;非特异性临床表现有头痛和认知障碍;血管性痴呆可能与CICAO所致的慢性脑缺血有关;晕厥可能是CICAO的少见症状。
大血管闭塞性脑梗死的识别及治疗
急诊需要对大血管闭塞性脑梗死进行识别,因为早发现早预测才能早干预,从而提高预后。ELVO即急诊大血管闭塞量表,是急诊常用的识别大血管闭塞的量表。
ELVO量表包括一个观察和两个提问(图2):观察患者眼球位置,判断有无凝视;两个提问分别用于判断失语和判断单侧忽视和偏盲。ELVO量表任何一个错误即判断为阳性,预示患者可能为大血管闭塞。ELVO量表预测大血管闭塞的敏感性为85%、特异性为72%、阳性预测值为54%、阴性预测值为93%、准确度为76%。
图2 急诊大血管闭塞量表(ELVO)
大血管闭塞性脑梗死在治疗方面,除了按照指南常规治疗外,刘教授分享了几点特别的体会和经验:
(1)大血管闭塞性脑梗死患者脑梗死面积可能较大,需要注意水肿和高颅压的问题;
(2)大血管闭塞性脑梗死患者,可能容易出现卒中后肺炎等并发症,诊疗上需要重视;
(3)大血管缺血性卒中后,与直接溶栓相比,桥接溶栓可带来更好的临床结果、更低的90天死亡率、和更高的成功再通率,而不会增加近期出血并发症的风险;
(4)拥有良好侧支循环的患者接受血管内治疗的的再灌注成功率更高;
(5)有血流动力学障碍的CICAO患者可能从血管再通中获益。
前循环大血管闭塞临床结局的预测
在临床工作中,确实可以发现有些前循环大血管闭塞(anterior circulation-LVO,AC-LVO)的患者无症状,而有些患者却反复发生脑梗死。那么对于AC-LVO患者,如何预测急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)的发生呢?刘教授所在的团队,应用4种具有代表性的机器学习算法(图3)对这一问题进行模型预测。
图3 机器学习方法(图片来自刘晓云教授PPT)
刘教授团队的研究显示,闭塞血管、高同型半光氨酸血症、年龄、糖尿病、房颤是AC-LVO患者发生AIS的位列前5位的独立危险因素。而与致残风险相关的位列前几位的变量是年龄、ASPECT评分、超重和闭塞血管。这提示临床上对于AC-LVO患者需要特别关注上述危险因素。
在对AC-LAO发生AIS的危险因素进行探究之后,刘教授所在的团队又对AC-LAO患者进行了回顾性分析,目的是总结出AC-LAO的亚型分类和转归。研究结果显示,AC-LAO可分为下图(图4)所示的八种亚型,其中A所示的MCA闭塞这一类型最多见;最少见的是F所示的双侧ICA闭塞同时合并一侧MCA闭塞。预后转归方面,研究结果显示,双侧ICA合并双侧MCA闭塞以及单侧ICA/MCA连续闭塞预后相对较差。
图4 AC-LAO的八种亚型(图片来自刘晓云教授PPT)
后循环大血管闭塞临床结局的预测
除了AC-LVO,刘教授所在团队对后循环大血管闭塞的临床结局也进行了研究。后循环大血管闭塞(图5)导致的脑梗死的特征为以瘫痪为主,多发的梗死灶更常见,这部分患者常合并更多的危险因素。预后方面,研究结果显示62.5%的患者预后良好,37.5%的患者预后不良,10.4%的患者临床恶化。出院预后不良的影响因素包括高同型半光氨酸血症、肢体麻木、并发症等。
图5 后循环血管闭塞类型(图片来自刘晓云教授PPT)
此外,刘晓云教授还提出了基底动脉消失综合征这一概念,指5根后循坏大血管(双侧椎动脉、基底动脉和双侧大脑后动脉)都存在严重狭窄或闭塞,导致血管检查(MRA)基本无法显影的情况,如图6所示。
图6 椎基底动脉消失综合征(图片来自刘晓云教授PPT)
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