八、免疫性不孕症诊治特色 陈慧侬
免疫性不孕是指由于免疫性因素而导致的不孕，占不孕症的10%～30%，其中包含有抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵子抗体等各类免疫性不孕。而临床上以抗精子抗体产生所导致的免疫性不孕最常见。陈老临床实践多年，对于免疫性不孕症的治疗颇有心得，临床疗效确切，现将导师治疗免疫性不孕症之经验总结如下。
1.病机为湿热瘀阻
抗精子抗体（AsAb）阳性多是由于女性生殖道的炎症和损伤，在女性血清和宫颈黏液中接受的精子及其抗原引起免疫应答可产生AsAb。研究表明，AsAb可干扰精子获能与顶体反应，影响精子的运动，抑制精子穿过宫颈黏液，阻碍精子接触和穿过透明带，促进巨噬细胞和白细胞杀伤和吞噬精子，阻断精卵融合导致不能受孕。
陈老认为免疫性不孕是现代医学的病名，在中医传统医籍中大都归“不孕症”“月经不调”等范畴。该病中医的病机关键为湿热瘀阻，病位在肝和冲任。临床证见婚久不孕，月经先期或后期，量多或少，色鲜红或暗红，或色暗有块，伴下腹疼痛，块下痛减，质黏稠，或带下量多，色黄，质稠，味臭，舌质红或有瘀点、瘀斑，苔白或黄腻，脉滑数。多由于经期、产后房事不节或宫腔手术操作，胞脉空虚，感染湿热之邪，与余血相搏结，冲任、胞宫受阻，不能摄精成孕。
2.以清热利湿，活血化瘀为治法
陈老针对其病机，治以清热除湿，活血化瘀，创立“清抗汤”：穿心莲15g，三七末1g（冲服），山药15g，黄柏10g，苍术10g，薏苡仁20g，赤芍10g，丹参10g，桃仁10g，茯苓12g，甘草5g。日1 剂，水煎服，15天为1个疗程。方中穿心莲、黄柏、苍术清热燥湿，泻火解毒；茯苓、薏苡仁、山药健脾渗湿；三七、丹参、桃仁、赤芍活血化瘀；甘草则调和诸药。现代药理研究表明，清热解毒药有抗免疫作用；活血化瘀药有抗炎作用，能降低毛细血管的通透性、减少炎性渗出和促进吸收，改善血液流变。通过以上药物的共同作用，能抑菌抗炎，有类激素样免疫抑制作用，增强肾上腺皮质功能，调节自身免疫功能，提高转阴率及受孕率。
临床上以湿热为主者，证见抗精子抗体滴度（比值）较高，患病时间较短，月经量多，且颜色较暗，或有血块，白带发黄，或伴外阴瘙痒、盆腔炎症，或有精液过敏史，身重肢怠，面红目赤，口干而渴，喜冷食，小便发黄，大便臭秽，舌苔厚腻或黄腻，脉滑或数。治疗重在清利湿热法，方用清抗汤去桃仁，合三妙散；本法可明显缓解生殖道局部渗出，避免对精子抗原再吸收，也可避免感染因子对抗原的免疫反应，从而阻止AsAb的继续产生。
以血瘀为主者，证见抗精子抗体滴度较高，患病时间较长，月经色暗有块，经期腹痛拒按，或月经延期而潮，胸闷不舒，经期乳房胀痛，精神抑郁，小腹作胀，舌质暗，或见瘀斑，脉弦紧或涩。治疗重在活血化瘀，去茯苓、苍术，加鸡血藤、三棱；若肝郁化热者，加栀子、牡丹皮。本法可改善症状，抗炎抑菌，清除体内AsAb，改善生殖系统血液循环，防止生殖道黏膜粘连。
3.补肾调周循时用药
陈老认为该病还与肝肾不足有关，因经期、产后房事不节或宫腔手术操作损伤肾气，湿热之邪乘虚而入，湿热与瘀血搏结，郁久化热，灼伤阴津，肾阴亏虚，阴虚火旺，导致肾虚胞脉失养，致不能摄精受孕。临床证见婚久不孕，抗精子抗体阳性，病程较长，月经提前，量偏少，色鲜红，头晕耳鸣，心情烦躁，睡眠不安，腰膝酸软，或见手足心热，心悸不安，口干欲饮，舌质红，苔少，脉细数。因此在治疗时还应滋阴降火，予以“消抗汤”合“大补阴丸”加减。大补阴丸方中重用熟地黄、龟甲滋阴潜阳，壮水制火；黄柏、知母相须为用，苦寒降火，保存阴液，平其阳亢；猪脊髓、蜂蜜乃血肉甘润之品，既能滋补精髓，又能制黄柏的苦燥；诸药合用，滋阴精而降火，以达培本清源之效。与“清抗汤”合用，可使肾水足，癸水充，湿热清，瘀血祛，冲任气血运行通畅，则摄精成孕。本法可起到扶正驱邪的作用，对大量使用强地松之类药物未愈者，可减轻其副作用，有较好的治疗效果。
陈老还强调临床应用时要依据月经周期中阴阳消长的规律、月经各期的生理特点，循时用药。在月经期合桃红四物汤活血理气通经，将湿热瘀血等有形之实邪荡涤；经后期血海空虚加用四物汤或左归饮等补肾填精养血以助孕卵发育；黄体期酌加补肾壮阳之品以助阴生阳长使血得温则行；经前期酌加疏肝养血活血之香附、丹参、鸡血藤以促气行则血行。
此外，陈老强调在治疗期间采取隔绝疗法，必须采用避孕套避孕。在治疗女方的同时，也需对男方进行检查，如果男方抗体阳性，需同时治疗。由于本病具有复发性，故在抗体转阴后必须抓住有利时机受孕。
4.典型病例
蒙某某，女，31岁，于2013年11月13日初诊。
主诉：因“未避孕未孕2年”就诊。
病史：患者14岁月经初潮，周期规律（27～30）天，月经量中，经期5天干净，经色鲜红，质地稠，时有血块，经行下腹胀痛，末次月经2013年10月23日。时觉带下量稍多，色黄，无臭气，分别于2004年、2010年分别孕50天自然流产行清宫术，于2011年患盆腔炎，自2010年至今未孕。孕2产0。舌红苔黄腻，脉细数。B超：子宫、附件未见异常，监测见优势卵泡。子宫输卵管造影提示：双侧输卵管通畅。血清AsAb及抗子宫内膜抗体（EmAb）均阳性。
西医诊断：继发性不孕症（免疫性不孕）。
中医诊断：不孕症（湿热瘀阻证）。
治法：补肾滋阴，清热利湿。
方药：清抗汤加减。
处方：穿心莲15g，三七末1g（冲服），山药15g，黄柏10g，苍术10g，薏苡仁20g，龟甲10g，生地黄12g，赤芍10g，丹参10g，桃仁10g，茯苓12g，甘草5g。日1 剂，水煎服，连服半个月，采用避孕套避孕。于12月4日复诊，末次月经11月21日，经行5天，周期28天，复查AsAb、EmAb均为阴性。嘱其下个月排卵期停用避孕套同房，于2014年1月25日因停经35天经未行，查尿HCG 阳性，因患者有两次自然流产史，孕后及时予以保阴煎合寿胎丸加减补肾养阴清热安胎治疗2周后，B超示宫内见孕囊，继续守方出入安胎治疗至妊娠3个月，现患者已经足月顺产1女孩。
按语：患者自然流产后未避孕未孕2年属于中医的不孕症。多因先天肾气不足，肾虚封藏失职不能系胎，出现堕胎，更损伤肾气，胞脉胞络空虚，湿热之邪乘虚侵袭胞宫胞脉，冲任气血运行不畅，不能摄精成孕故不孕。湿热下注，任脉不固，带脉失约，故带下色黄、量多；湿热瘀阻，冲任气血运行不畅，不通则痛，故经行下腹胀痛；舌红苔黄腻、脉细，均为阴虚湿热下注冲任所致。故本病诊断为：继发性不孕症。辨证为：湿热瘀阻证。治法：补肾滋阴，清热利湿。方用清抗汤加减清利湿热，使得患者湿热祛，肾阴渐长，冲任血海通畅，气血精液充盛，故有子。