轻度哮喘减少重度急性发作 按需ICS比常规维持治疗更有效背后原因揭秘
对于轻度哮喘患者，减少重度急性发作，按需吸入布地奈德-福莫特罗优于或不劣于维持性布地奈德+按需SABA。2020年10月，发表在《Eur Respir J》的一项来自PRACTICAL研究的预先指定分析，调查了ICS和β2激动剂的使用模式，以便更好地洞悉这一现象背后的原因。
哮喘患者对ICS依从差很常见，常会导致哮喘控制不佳、症状负担增加，哮喘急性发作风险加大、使用口服糖皮质激素、因哮喘住院和哮喘死亡。
观察性研究、患者调查、哮喘死亡病例回顾以及随机对照试验（RCTs）的事后分析显示，哮喘急性发作期，患者会优先增加使用和过度使用短效β2-激动剂（SABA），且通常对ICS的依从性较差。这些行为模式加上延迟就医，与哮喘患者结局较差、住院和死亡风险增加相关。
解决哮喘管理中这一固化的问题行为，方法之一是ICS联合速效β2激动剂作为缓解治疗。如此可以确保患者根据哮喘控制情况的变化，特别是在哮喘急性加重情况下，使用支气管扩张剂缓解治疗时也能接受ICS。
当中重度哮喘成人使用ICS联合长效β2激动剂（LABA）维持治疗时，与按需SABA相比，按需ICS-福莫特罗可将重度急性发作的风险降低约1/3。这种方法对于没有基于ICS疗法常规维持治疗的轻度哮喘成人也有效，与按需SABA相比，按需ICS-福莫特罗可将重度急性发作的风险降低50%以上，并且能改善哮喘控制。
发表在《Eur Respir J》的这项PRACTICAL研究预先指定的分析，考察了ICS和β2激动剂的使用模式。
将参与者按1：1的比例，随机分配至按需布地奈德-福莫特罗（200/6μg吸入器，1次吸入）或维持性布地奈德（200μg吸入器，1次吸入，1日2次）+按需特布他林（250μg，2次吸入）组中，每组都治疗52周。
110名参与者的吸入器配有电子监视器，可捕获每次吸入的时间和日期。关键结局指标是ICS和β2激动剂的使用模式。1次吸入布地奈德-福莫特罗的支气管扩张剂剂量相当于2次吸入特布他林。
结果显示，与维持性布地奈德相比，随机分配至按需布地奈德-福莫特罗的参与者不使用ICS天数更多（中位不使用总天数分别为156天vs 22天），布地奈德每日剂量中位数较低（分别为164 vs 328mcg），使用布地奈德≥4次/日的天数更多（分别为4天vs 1天）。
随机分配至按需布地奈德-福莫特罗组的参与者，总体上（每天的中位吸入次数分别为0.8和0.3）和哮喘加重时（布地奈德-福莫特罗＞8次或特布他林＞16次吸入的“过度使用总天数”分别为33天vs 10天）均使用了更高剂量β2激动剂。
由此，作者认为，对于降低轻度哮喘重度急性发作风险，当使用自我调整剂量的β2激动剂时，ICS给药的时机比ICS总用药量更重要，而这或与按需β2激动剂的总体用量更大有关。
上述研究结果表明，在降低严重恶化风险方面，ICS的使用时机可能比ICS总剂量更重要。常规按计划ICS治疗的时期，可能是患者服用ICS超过所需量的时期，而在哮喘加重时又可能会出现ICS服用不足。而按需使用ICS-福莫特罗，与支气管扩张剂同时使用，ICS的剂量可能会更接近按需滴定剂量。
与没发生严重恶化的参与者相比，发生严重恶化的参与者按需布地奈德-福莫特罗不使用ICS的周数更多。这表明，这一成年哮喘患者群体，按需布地奈德-福莫特罗方案或不合适。相比之下，接受布地奈德维持治疗病情恶化患者，都有高度的依从性，没有整一周不使用ICS的情况，这表明依从性差不是导致这部分患者病情恶化的原因。
对于通过支气管扩张剂泵样装置自我调整ICS剂量比常规ICS能更有效降低哮喘重度急性发作的风险，上述研究数据提供了更深入的见解。
值得一提的是，在降低哮喘重度急性发作风险方面，布地奈德-福莫特罗疗效较好，也可能部分是因长效β2激动剂治疗剂量增加所致。
（选题审校：闫盈盈 编辑：贾朝娟）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
Eur Respir J. 2020 Oct 8;56(4):2000170.
Self-titration of inhaled corticosteroid and β 2-agonist in response to symptoms in mild asthma: a pre-specified analysis from the PRACTICAL randomised controlled trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32444401