罕见病例（2021.3.10）：百思不得解-从来没错这么多！你能说出所以然吗？
前言：一直专注肺结节，尤其是磨玻璃结节，通过总结分析与归纳整理，积累了一些经验，也在国内诸多医学平台分享自己的心得体会，解析不同类型肺结节的影像特征。但最近的一个病例，翻车了！术后病理与术前判断出入非常大！但回顾分析仍找不出之所以然的原因来，只能说明一是学无止境；二是影像真不是能断病理的（同病异像、异病同像）。我们来分享下这个病例：
金华的某A，检查发现左肺多发结节，先来看术前CT图像：她有好几个病灶，我们一个一个展现与分析：
A病灶：左上叶舌段
影像表现：
见左上叶舌段混合磨玻璃结节，似有血管进入病灶，实性部分密度较杂乱，磨玻璃部分密度稍低，但轮廓相对还是清楚的。下面是靶扫描的图像：
病灶与血管关系较密切
有点状高密度，轮廓相对清楚，但磨玻璃部分密度较低
上图层面见瘤肺边界较为清楚，明显磨玻璃成分，红色箭头示其内有高密度，是比较典型的混合磨玻璃结节
上图更是典型混合磨玻璃结节，且瘤肺边界清，高密度部分杂乱
上图见血管进入病灶并散了开来，蓝色箭头示微血管进入，绿色箭头示有磨玻璃成份，红色箭头示实性成份
绿色箭头示有磨玻璃成份，桔色箭头示血管（增粗的血管）
上图示增粗的血管
术前考虑：
较为典型的浸润性腺癌表现，建议应及时手术切除，单此灶可以考虑舌段切除
大体标本：
B病灶：尖后段胸肋面
影像分析：
平扫淡磨玻璃结节
靶扫后轮廓清晰，纯磨玻璃，紧贴胸膜，瘤肺边界清，胸膜无牵拉
纵向看病灶有微血管进入，密度略不均匀，收缩力弱
上图仍示微血管征，进入病灶
术前考虑：
至少微浸润性腺癌，不能排除浸润性腺癌的贴壁生长型。若单灶考虑，可楔形切除。
大体标本：
C病灶：尖后段纵隔面结节
影像分析：
平扫淡磨玻璃结节，轮廓较为清楚，但密度较低
上图示靶扫描后病灶瘤肺边界清晰，较淡的纯磨玻璃结节
纵向看病灶，密度略不均匀，边界很清楚，周边有小血管
术前判断：
考虑原位腺癌可能性大，不能除外不典型增生或微浸润性腺癌，甚至浸润性腺癌的贴壁型也是有可能的。若单灶，可楔形切除。
大体标本：
D病灶：下叶纯磨玻璃结节
影像分析：
靶扫描示磨玻璃结节（红色圆圈处），与胸膜关系密切，瘤肺边界清楚，但微小，仅约3-4毫米许
平扫示左下叶结节，微小，平扫上无法看细节，但因有上叶多处磨玻璃结节，如果是恶性，则此结节也极可能是恶性
术前判断：
考虑原位腺癌或不典型增生可能性大
大体标本：
综合分析：
病灶性质：上叶3处病灶，下叶1处病灶，均是磨玻璃结节，主病灶在舌段，考虑主病灶为浸润性腺癌；上叶另两病灶考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁型，也可能为原位腺癌；下叶病灶考虑原位腺癌或不典型增生。
手术方式：如果没有A病灶，均可以再观察随访，因A病灶考虑浸润性，且最大径约1.5厘米许，所以需要干预。而干预A灶，则B灶与C灶以及D灶均最好同期解决，否则，进展后还要再手术。A灶可舌段切除，那么B与C均需大楔形切除（为保证切缘），此时上叶留下部分的舒张性会非常差，容易肺膨胀不全，而A灶若确实为浸润性癌，则肺叶切除也符合原则，更何况多发且分散在不同方向的位置。下叶另行局部切除。经过与患方的充分沟通，并综合考虑，选择“单孔胸腔镜下左上叶切除加淋巴结清扫并下叶楔形切除”。手术非常顺利，术后恢复也很理想。
最终结果：A灶：隐球菌性肉芽肿性炎症；B灶：原位腺癌；C灶：隐球菌性肉芽肿性炎症；D灶：原位腺癌。
反思：这个病例的4处结节，从影像上看都是较为典型的恶性表现，而且隐球菌性肉芽肿多在肺外周部位，为高密度实性结节伴晕片的常见。而且肺癌与隐球菌同在，临床非常罕见。在我的印象中就没碰到过！而且我回顾再回顾分析，也找不出B灶与C灶为何是截然不同的病理结果，影像上明明几乎一样。A灶也难理解，感觉没有特征指向隐球菌。
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