严重ICU患者预防应激性溃疡 是下催命符？
应激性溃疡，是指机体在各类严重创伤、严重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血，甚至穿孔，可使原有疾病的恶化，病死率增加。目前，对于危重症患者，临床普遍进行应激性溃疡预防。然而，对这一措施的质疑声越来越高，SUP-ICU研究就是其中之一。2019年5月，丹麦、英国、中国等国学者在《Intensive Care Med》再次SUP-ICU进行了事后分析，以探究真相。
已经证实，危重症患者胃肠道出血与不良结局相关，包括死亡风险增加2~4倍和ICU住院时间延长。为了防止胃肠道出血，国际指南目前建议进行ICU患者预防应激性溃疡，常使用的药物为抑酸剂。
在Stress Ulcer Prophylaxis in Intensive Care Unit（SUP-ICU）研究中，泮托拉唑组和安慰剂组的主要结局90天死亡率没有差异，但预先设定的亚组分析表明，在基线时疾病严重程度较高（即简化急性生理学评分（SAPS）II＞53分）的患者中，泮托拉唑组90天死亡率较高。这或许是因基线不平衡引起，或许是因亚组患者的退出和随访不同引起，或者是某些患者缺失SAPS II元素的数据，需要进一步调查原因。
发表在《Intensive Care Med》的该项研究，对SUP-ICU研究进行了事后分析，以探究泮托拉唑对危重患者有危害的原因所在。
总共1140名完整SAPS II＞53的患者纳入到分析中。90天时，泮托拉唑组272/579人（47%）和安慰剂组229/558人（41%）死亡（相对风险，1.13；95% 置信区间[CI]，1.00~1.29）。调整了风险因素和按方案人群的敏感性分析仍支持该结果。
当考虑了两项额外分析中具有不完整SAPS II的患者时，相对风险分别为1.08（95% CI，0.96~1.22）和1.10（95% CI，0.97~1.25）。在无生命支持生存天数这一次要结局上，也观察到这种情况。干预组间的其他次要结局上无差异。
因此，这项对SUP-ICU研究中高严重程度患者进行的事后分析中，与安慰剂相比，泮托拉唑治疗的患者90天死亡率较高和无生命支持生存天数较少。其中部分原因可能是缺少SAPS II数据，但是需要进一步研究来证实这一结论。
根据估计缺失数据作用的敏感性分析，研究者可能部分解释了这一亚组效应，但仍无法解释泮托拉唑导致死亡相对风险增加8~10%。
该研究的大多数结果与整个试验人群分析的结果一致，胃肠道出血、感染或心肌缺血均不能解释潜在的亚组效应。
目前，越来越多的证据证实，ICU患者预防应激性溃疡可能有害，一方面PPI可能增加院内肺炎和艰难梭菌感染（CDIs）的风险，另一方面，肠内营养可能具有保护作用，溃疡发生率低下。因此，开展更多的研究，阐明ICU患者预防应激性溃疡的获益和危害分别为几何，至关重要。
（选题审校：苏珊 编辑：王淳）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
（专家点评：这篇研究的研究设计中存在一些值得探讨的地方。首先，该篇研究是将简化急性生理学评分（SAPS）II＞53的患者从实验中单独分出来，这样是否就破坏了研究的随机。其次该篇研究的首要结局指标是90天死亡率，但是，PPI的使用主要是降低出血风险，对于首要结局指标的选择有待探讨。但该研究也指出了自己选择90天死亡率为首要结局指标的理由，作者认为PPI会导致院内获得行肺炎风险增加，所以选择90天死亡率。）
参考资料：Intensive Care Med. 2019 May;45(5):609-618.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30863936