肝硬化患者因担忧肝毒性而拒绝他汀 有道理没？
我国是肝病大国，酒精性肝病、非酒精性脂肪肝和各种肝炎最终都会转变为肝硬化。肝脏是胆固醇生成的重要器官，肝功能恶化与血清胆固醇降低相关。尽管如此，部分肝硬化患者仍表现出与代谢综合征相关的高脂血症，且因担忧肝毒性，常拒绝服用他汀。2019年3月，发表于《Gastroenterology》上的一项大型全国性队列，考察了高胆固醇血症和他汀对肝硬化患者生存期的影响。
为了降低代谢综合征引起的心血管发病和死亡风险，临床医师经常处方他汀类药物。他汀不仅可以降低胆固醇，还可通过缓解内皮细胞功能障碍、肝内血管收缩、炎症和纤维化，对肝脏疾病带来有益影响。多项研究（大多是回顾性研究）已证实，使用他汀不仅安全，乙肝、丙肝和肝硬化患者暴露于他汀还能降低肝癌、失代偿和死亡风险。尽管有这些潜在获益，因担忧肝脏相关毒性，他汀在肝硬化患者中的使用仍然很少。
既往评估他汀对肝硬化患者健康结局影响的研究，皆有一定程度的局限性，仅考虑新使用者，并排除了既往暴露于他汀的患者。一些研究在评估他汀对死亡率的影响上，效力不足。很少有研究全面校正了与临床医师处方他汀决策相关的潜在混杂因素，尤其是存在高脂血症时。这一混杂因素是由适应症引起，因为接受他汀的肝硬化患者可能是由于肝功能保留活得更长。因此，他汀带来的获益可能被高估。
本研究对肝硬化患者进行了一项大型全国性回顾性队列研究，考察了高脂血症和他汀暴露对死亡率、肝失代偿和肝细胞癌发展的独立影响。
研究纳入了美国退伍军人健康管理局中2008年1月1日~2016年6月30日新确诊为肝硬化的患者。患者被分为2个队列：既往他汀暴露者（现在正在使用者，21921人）和从未使用他汀者（51023人）；从未使用他汀者中，8794人随后初始使用他汀（新使用者），44269人持续不使用他汀（继续不使用者）。
使用逆概率加权的多变量Cox成比例风险模型，评估脂质和累积他汀暴露随时间变化对生存期和肝失代偿的影响。从未接受他汀治疗的患者队列，新使用者和持续不使用者进行倾向匹配，从而模拟肝硬化患者使用他汀的随机对照试验。
结果表明，从未使用他汀的患者，基线总胆固醇每增加10mg/dL，与死亡率降低3.6%相关；
既往使用他汀的患者，每年连续他汀暴露与死亡率风险比为0.920（95%置信区间[CI]，0.0897~0.943）相关；
对风险集进行配对后，新使用者每年他汀暴露与死亡率风险比为0.913（0.890~0.937）相关。
因此，在该新确诊为肝硬化的退伍军人回顾性队列研究中，高胆固醇血症与肝功能较好保留从而死亡率降低相关。但他汀暴露每累积一年，与CTP分级为A级和B级的肝硬化患者死亡率独立降低8.0%~8.7%相关。
对于肝硬化患者，患有高胆固醇血症既是好消息，也是坏消息。一方面高胆固醇血症意味着肝功能尚未遭到完全破坏，因此死亡率较低；另一方面高胆固醇血症依旧对健康有危害，仍需服用他汀来维护健康。
（选题审校：门鹏 编辑：王淳）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：Gastroenterology. 2019 May;156(6):1693-1706.e12
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30660733