卫生室临证验案十则
中医书友会第2719期
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I导读：王彦权老师的一波医案来了……（编辑/千诚）
卫生室临证验案十则
作者/王彦权
虚火案一则
2021年1月12日诊一患者，宁某，男，44岁，口干口咸日久，伴见腰疼，小便泡沫多，牙龈出血，眼窝青，脉沉。
思辨：口咸，五味对应五脏，咸对应肾，肾精不足之证；腰疼，腰为肾之府；小便泡沫多，肾为水脏，司二便；脉沉，肾气不足之证；口干、牙龈出血，结合肾阴阳俱虚的表现，并非实火，乃肾失封藏，虚火外浮之侯。
肾阴阳俱不足，肾气丸主之，虚火外浮，封髓丹对应。
处方：黄柏10g，砂仁 5g，甘草 10g，肉桂 3g，附子 3g，生熟地各 15g，山药15g，山萸肉 12g，茯苓18g，泽泻 10g，丹皮 10g，大枣6枚。五剂。
疗效：上方服完，病人于1月20日复诊，言：口咸口干已愈，余症也已大轻。
咽部不适案一则
李某，女，69岁，咽喉不适日久，并且还伴有一特点，脖子前面只要一接触衣服，即难受加重，西医院检查示：甲状腺结节，建议手术，因惧怕手术，其女婿又是我师兄，遂介绍其来诊，伴口干、便干，脉弦。
思辨：病人咽部不适日久，脖子前面一接触衣服，即难受加重，使我联想到了血府逐瘀汤证的胸不任物，部位不同，机理相通，久病必瘀，口干便干，瘀血化热之象，故此病大方向宜从瘀血突破。
处方：柴胡12g，当归12g，生地 15g，桃仁 10g，红花 5g，枳实 10g，牛膝 10g，赤芍 10g，桔梗10g，甘草 10g，川芎10g，大黄 3g，牡蛎 60g，大枣6枚。
疗效：服上方一周，诸症即好转，连续用药十四剂，病人复诊，咽部不适感消失，因考虑到甲状腺结节，用药少怕消不掉，守方继续巩固治疗。
方解：妇女咽喉不利，多与生气相关，血府逐瘀汤内含四逆散，疏肝理气解郁，气顺则咽利；血府逐瘀汤中还包涵《伤寒》名方桔梗汤，利咽解毒，对应主证；因便干，加大黄，一可通腑泻热，又可化瘀，还有引热下行之妙；加牡蛎一味，养阴软坚，既可软坚散结，对应甲状腺结节，又可敛阴，对应口干。全方以化瘀为主攻方向，兼以养阴、清热、理气、软坚、利咽解毒，方证对应，方机相合，故取得了满意的疗效。
咳血小验两则
案一
上午复诊一患者，1月22日首诊，来时已咳血6天，以前曾出现3次，历害时能咳碗口大一片，便干，咳吐黄稠痰，胸闷，大便黑，舌质红，苔薄白，脉弦，服药五天，咳血已好九成。
处方：大黄 6g，黄连 5g，黄芩 8g，百合 18g，生地 18g，瓜蒌 15g，半夏15g，冬瓜仁 20g，薏苡仁 20g，芦根 20g，三七 5g（打碎），甘草 10g，大枣6枚。
思辨：咳血为主证，痰黄，热证明显，故以三黄泻心汤，清热凉血止血；痰黄稠、胸闷，痰热互结之小陷胸汤证；便干，火旺津伤，百合地黄汤，养阴润肠，兼以清热止血；痰稠且黄，千金苇茎汤增强排痰之力，因桃仁活血，血证不宜，故减掉。全方重点止血，兼以化痰、清热、养阴，方证对应，故取佳效。
案二：咳血一月住院两次不效，中药十味仅用三天血止
2021年2月4日早上到门诊，寇店镇马寨村朱姓大哥已在门口等候，一见面，我赶紧问：啥样啦？大哥回答：止住啦。几天止住啦？三天，大哥回答，一听这情况，我这颗悬着的心总算放松啦。
记忆又回到七天前，上班正忙，一同道朋友打来电话，说：哥，我这一老朋友，已咳血一个月，住院两次也止不住，你用点心，帮忙看一下，我说：中⋯⋯
一见病人，身高体瘦，面色略黄，精神头还可以，病人讲，自己已咳血一月，晚上一躺下即咳吐鲜血，有陈旧性肺结核史，尘肺史，伴见盗汗，舌红苔薄白，脉弦。
心中考虑：咳血为主症，当务之急应止血，血色鲜红，脉弦，血热妄行，当以三黄泻心汤，直折其火，清热凉血止血；三七为止血的要药，一定要用；伴见盗汗，咳血日久，阴血不足，虚火外延，迫津外泄，故用百合地黄汤，滋阴降火，敛阴血、清虚火，止汗止血；咳血病久，恐气随血脱，应加黄芪，既防气脱，又可益气摄血；三黄生地过于寒凉，恐伤脾胃，反佐干姜甘草大枣，顾护胃气，调和诸药。
处方：百合 30g，生地 30g，大黄 5g，黄芩8g，黄连5g，三七 6g(打碎同煎），干姜 6g，甘草 10g，黄芪 30g，大枣8枚。
2月25日四诊，反映自从服中药三天血止住后，至今没复发，疗效牢靠，守方又开七剂巩固。病人打开手机让我看吃中药前咳血照片（当时没让我看，当时只说能咳血碗口大一片），一看照片，吓我一跳，一次咳血能咳一碗，见下图
漏下三月百法不效，青主名方七剂收功
2021年1月16日看一病人，月经已淋漓三个月，面黄，呈贫血相，大便干，心急，入睡困难，舌质淡红，苔薄白，脉弦。
思辨：本病人面黄，结合漏下三月史，气血不足；便干、心急、入睡困难，阴虚火旺；故此证治疗，宜止血为主，益气养血、滋阴降火为辅。
方用加减补血汤加味
处方：黄芪30g，当归10g，生地 30g，桑叶 15g，三七6g（打碎），黄芩 8g，甘草 10g，牡蛎30g，大枣6枚。七剂。
疗效：服药七剂，病人反映，血未止住，守方加味又开七剂，谁知病人二诊药拿回去，第二天尚没煎服，发现出血已止。
方解：三七止血之圣药，桑叶滋肾阴、收敛止血，黄芪当归气血双补，四味药乃青主师治年老血崩之妙方，因证机相符，拿来借用；生地一味，量大滋阴降火，补已损之血，又可凉血止血，还可润肠通便，对应便干；黄芩一味，清热凉血止血，又可降火，对应心急；加牡蛎，滋阴潜阳，安神定志；大枣甘草，补益脾胃，调和诸药。全方止血、补血、养阴、清热，气血兼顾，脾肾同调，治标顾本，因方证病机对应，故取佳效。
冠心病治验两则
案一：冠心病胸中凉出冷汗危险重重，小乡医费脑筋想办法化险为夷
一周前的一个下午，临近下班，接到一个求诊电话，是一老病号打来的，讲其母亲胸中闷凉，出冷汗，因年龄大，行动不便，想让我出诊去她家看一下，说实话，已超负荷工作了一天，极其疲惫，真不想去，可又考虑病人冠心病，可能危及生命，再累也得去，一见病人，76岁的老太太，走路颤微微，曾有心脑血管病史，右边肢体活动不利，说话底气不足，病人讲，这些天虽在暖气房中，胸中也凉的难受，凉起一阵，还伴胸闷出冷汗，吐白痰，脉沉。
一看症状，医生都知道，冠心病，这病较重，有生命危险，因其女儿常让我看病，人品较好，我就给她讲，两种选择，一，住院，二，服中药看看。其女儿说，让你看，就是相信你，先开几付中药服服看看….…
处方：附子 9g，干姜 8g，甘草 10g，桂枝18g，薤白15g，丹参 15g，大枣6枚。七剂。
上药服完，应病人女儿邀请，2月2日晚再次出诊，老人已精神饱满，并言胸凉、胸闷及出冷汗已消失，效果很好，守方继续巩固疗效。
本方药只七味，却愈如此重病，在别人看来，好像是吹的，可在我们中医眼中，也在意料之中，此病人无精神，胸中凉闷，吐白痰，出冷汗，脉沉，少阴证明显，心肾阳气不足，提振温煦失司，这时的病好比天气阴冷，只有太阳出来，才能化解阴寒，故以四逆汤温肾暖脾强心，大力扶阳，以桂枝薤白振奋心阳，通阳散寒，一味丹参，功同四物，养血逐瘀扶正，大枣顾胃气、养阴血、调和诸药。七味小方，味少力猛，精、准、狠，协同配合，因方证对应，故效如桴鼓。
案二：冠心病小验
一周前看一病人，男，63岁，缑氏刘庄人，胸闷疼日久，伴腰疼，平素有冠心病，舌脉正常。
处方：附子8g，桂枝 15g，白芍 30g，甘草10g，党参 15g，麦冬 15g，五味子 8g，薤白 15g，丹参 10g，川芎 10g，大枣6枚。七剂。
2021年2月5日复诊，诸症基本消失，又开七剂巩固。
本方由四个组合组成：一，桂枝甘草和生脉饮组合；二，芍药甘草汤和附子组合；三，薤白和丹参川芎组合；四，甘草大枣组合。第一组合阴阳双补，补益心脏，第二组合，温阳敛阴止疼，对应腰疼，第三组合，通阳活血疗胸痹，第四组合，调和诸药，顾护脾胃。全方以补为主，补中兼通，各司其职，协同配合，方证病机对应，故取佳效。
西医检查不出来的病，中医治起来理法分明，疗效甚佳
李某，男，48岁，2021年1月31日首诊，左侧胸胁疼，左肩左颈疼，已日久，伴怕冷，西医检查心肺正常，可难受异常，其父上年因腰椎病疼的不会走，在我门诊治愈，故也来诊，想用用中药看看。
处方：柴胡 12g，白芍 18g，枳实 10g，甘草 10g，瓜蒌 15g，薤白15g，桂枝 15g，丹参 15g，川芎 10g，大枣6枚。七剂。
疗效：2月9日病人复诊，诸症大轻，守方又开十剂，巩固疗效。
按语：中医讲，不通则疼，肝脉布两胁，胸胁疼痛，肝气不舒，气滞血瘀，故以四逆散理气解郁，以丹参川芎活血止疼；因有怕冷，阳气不足，寒邪入侵，病位在胸胁、颈肩，故以瓜蒌薤白桂枝汤，温心阳，散结滞，止痹疼，以桂枝汤，调和营卫，温通经络止疼。西医查不出问题，不代表没病，在中医人看来，此病理法清晰，方证对应，故取捷效。
术后身无力、身疼痛、高热汗出、口干便干，是虚是实？该攻？该补？
思辨用经方、辨六经、合证合方、扶正驱邪、攻补兼施，效好，效捷。
腊月二十七接新密一朋友来电，言其母亲子宫卵巢切除术后第十天，开始高热，已一天，体温40度，核酸检测新冠病毒阴性，因以前常来我门诊看病，想让我再看一下，我说中，但要做好防护，尽量减少与他人接触。
第二天上午见到病人，是在诊室门口车上看的，一见病人，出乎我意料，虽高热，却大汗淋漓，伴口干、便干，身无力、身疼痛，打嗝，脉略沉。
处方：生石膏 60g，知母 10g，党参 18g，柴胡 18g，黄芩 10g，半夏 15g，甘草 12g，干姜3g，桂枝 18g，白芍 18g，山楂15g，大枣6枚。七剂。
疗效：朋友正月初三发来微信，言其母亲已好。
思辨：大病急证，师法仲景，先从六经着手辨证，大热、口干、便干，阳明病，有人该讲，阳明四大证，应有脉洪大，此人脉沉，我心里想，此人刚做完手术，正气被伤，阳明证还是阳明证，只不过伴有正虚，从方证辨，用白虎清阳明之热，加党参补益正气，顾其津液，即人参白虎汤证；发热，伴打嗝，肝胃不和，兼见便干，少阳阳明合证，因正气虚，用大柴胡肯定不宜，咱用个和解之法，小柴胡汤，和枢机，解郁结，疏肝和胃退热；身疼痛，营卫不和，身无力、出汗，太阳表虚证，桂枝汤调和营卫，补益正气，兼以解表。三方均为和剂，攻邪之中均可扶正，看似平和之方，理法分明，因六经明确，又方证对应，故效好，效捷。
二姐耳聋耳鸣，小弟经方解忧
年内二姐突发耳聋来诊，自述已耳鸣几月，因见我太忙，几次在门口过，不想打扰我，耽误至今，因突发耳聋，才引起重视，伴见口干，左眼视物不清，腰疼，休息不好，耳聋当晚，还眩晕一次，头晕恶心。
疾病面前，人人平等，给二姐看病，也应保持平常心态，不可心急干扰思辨，我心想，头晕恶心，吴茱萸汤证，这一段我发现几例耳聋患者用此方，均有佳效，又对方证，故首选；二姐平素心急，加上照顾父亲、孙子，外娚女又生小孩，操持家务，积劳、操心，休息不好、眼睛视物不清，肝郁化火之证，伴口干，阴虚，腰疼，气血不畅，血府逐瘀汤疏肝理气、养阴清热、活血化瘀、安神定志，正好全部顾及。
合证合方，血府逐瘀汤合吴茱萸汤加味，处方：柴胡 12g，当归10g，生地 18g，桃仁 10g，红花5g，甘草 12g，牛膝 10g，川芎 15g，枳壳10g，吴茱萸 6g，党参 15g，菊花8g，大枣6枚。
服上方七剂，正月初四二姐复诊，言耳聋已愈，耳鸣也大减轻，问用再服药不用，我回答：再服七剂，巩固巩固。