今日技能|多发结节，胸部CT到底应该怎样看？
大家在胸部CT读片的时候，可能都听过“遇到伴有多发结节的病变，要从肺的次级肺小叶结构出发，识别病变的分布，继而推测潜在病因”。
那么问题来了，如何在胸部CT上找到次级肺小叶的结构？找到后又怎么评估病变和次级肺小叶的关系？
首先我们回顾一下次级肺小叶：次级肺小叶是肺内有纤维组织分割的最小单位。听起来似乎有点抽象，我们结合图片从宏观到微观来看一下。
图1
如图1所示，1A为左肺上叶的大体观，可以看到白色星号标记的“块儿状区域”，这就是次级肺小叶。1B为CT横断面的模式图，所示白色环行区域包绕中间的白色小点构成次级肺小叶，其中，白色线条为次级肺小叶的间隔（对应1C中的结构⑤，简称小叶间隔），中间的小点为细支气管血管束（对应1C结构④细支气管，血管1C未显示）。
然而，小叶间隔因为太薄，正常情况下在CT上无法显示。
无法显示？那在CT上怎么看！
莫急，我们再回过去看一下图1C，次级肺小叶中心的细支气管与胸膜、小叶间隔均还有一定距离，这个距离一般是5~10mm左右，因此在CT上细支气管的病变，也就是传说中的“小叶中心”分布的病变，一般不会累及胸膜和叶间裂。这可是我们区分细支气管病变的不二法门。
图2
小叶中心结节的另一个变形即为“树芽征”，即结节转化为一个个小树芽。
如图2A模式图所示，细支气管病变的CT特点为：多发结节性病变并未累及胸膜和叶间裂，而多个结节常沿着细支气管聚合形成一连串，使得分叉的细支气管结构显示出来，即“树芽征”。图2B中年男性，急性咳嗽、发热；箭头所指外侧肺野区域可见散在分布的微结节和树芽征，但这些结节并未累及胸膜和叶间裂。这通常是感染等累及气道末端所显现的征象，如结核等。
我们继续来分析，如果病变累及胸膜或者叶间裂了怎么办？
图3
小叶间隔中走行的主要结构为淋巴管和肺静脉，汇集后回流入支气管血管束。所以肺内淋巴分布在小叶间隔、小叶中心和支气管血管束（如图3A淋巴周围分布，图3B Perilymphatic所示），这些部位分布的结节就称为淋巴周围分布。
例如癌性淋巴管炎，常常出现广泛结节性的小叶间隔增宽；而肺水肿引起肺静脉压力升高常常表现为小叶间隔的光滑性的增宽，这需要与癌性淋巴管炎区别。支气管血管束的增粗和沿其周围分布的结节则常见于结节病（可以没有小叶间隔的增粗）。
如果没有典型的淋巴周围分布，但又有胸膜或者叶间裂受累，那就划分为随机分布（如图3A随机分布、图3B Random所示），随机分布常常提示动脉血行播散的结果，往往更弥漫，这种播散可以是感染也可以是肿瘤。
图4
至此我们小结一下，区分肺部多发结节性病变的影像思路（图4）：首先判定是否有胸膜、叶间裂的受累，如果没有，判定为小叶中心分布（细支气管受累），最常见的病因为感染性的细支气管炎。反之，根据是否有淋巴周围分布特征划分为淋巴周围分布和随机分布，前者病理上常累及淋巴道，见于结节病、癌性淋巴管炎等；后者则提示血行播散，例如感染或者肿瘤的播散。
理论有了，接下来就看一些片子实战走起！
图5. 66岁女性，慢性咳嗽。HRCT可见右下肺树芽征（黑色箭头）和边界欠清的小叶中心性结节（胸膜和叶间裂无明显受累），提示细支气管分布的病变。该患者BALF培养证实为结核感染。
图6. 32岁男性，AIDS患者，高热。HRCT可见双下肺多发小叶中心结节（白色实箭头）和树芽征（白色空心箭头），提示细支气管炎，痰培养证实为金黄色葡萄球菌感染。
图7. 43岁女性，胃束带术后，反复烧心、呕吐。7B箭头所指为扩张的食管，7A可见双下肺多发小叶中心性结节，边界不清，部分融合。结合病史考虑吸入性细支气管炎。
图8A. 34岁男性，面粉职业暴露，HRCT双肺可见弥漫小叶中心结节，注意这些结节是磨玻璃样的，边界不清（白色实心箭头），左下肺可见部分融合的较大混合磨玻璃结节（空心箭头）。磨玻璃样小叶中心结节是亚急性期过敏性肺炎的典型特征，除此之外，过敏性肺炎常常见空气潴留（细支气管炎所致小气道阻塞，空气不能完全呼出，因此呼气相最为明显）。8B.左图可见广泛磨玻璃影，右下叶可见多发小叶中心磨玻璃结节（白圈内）以及空气潴留（白色箭头）；右图箭头所示为空气潴留改变，国外称其为Head cheese征，什么是Head cheese?（右上角） 感觉就是我们的“猪皮冻”，那我们翻译过来是不是应该是”猪皮冻征”？
图9. 68岁女性，类风湿关节炎病史，近期活动后呼吸困难。肺部CT可见多发小叶中心性结节及树芽征（9A），冠状位重建可见明显树芽征（9B）,肺活检证实为滤泡性细支气管炎。
图10. 弥漫性泛细支气管炎，双肺胸膜及叶间裂不受累。多发小叶中心结节，可见树芽征及支气管扩张改变。
图11A.支气管肺泡癌（肺腺癌）患者肺部CT，双侧胸膜及叶间裂可见多发结节（橙色箭头），右肺可见小叶间隔增粗（橙色空心箭头），提示淋巴周围分布，符合癌性淋巴管炎。而左肺无明显小叶间隔增粗，符合随机分布，提示肺癌血行播散。11B.为卡波西肉瘤患者肺部CT，可见右侧斜裂结节样增厚（直箭头），以及小叶间隔增粗（弯箭头），符合淋巴周围分布，癌性淋巴管炎。
图12. 结节病患者胸部CT。可见双侧胸膜（橙色箭头）及斜裂受累（橙色空心箭头），以及支气管血管束周围分布的结节（白色箭头），提示淋巴周围分布。另可见双侧肺门增大，符合结节病改变。
图13. 59岁男性，基础糖尿病合并活动性肺结核。左下肺背段可见空洞性病变，双肺可见多发小叶中心性结节（胸膜无明显受累），部分融合，但双侧斜裂可见散在结节，提示存在随机分布。这里需要注意一下，小叶中心分布提示细支气管受累，随机分布提示血行播散，两者不是完全排斥的，在感染性病变的时候常常会同时存在（感染既可以通过支气管播散，亦可以经血流播散），只不过可能表现为以某一种为主。
最后，补充一句话：影像不是万能的，重在提供“猜一猜”的思路，后续明确诊断往往还需要结合临床十八般武艺，莫要钻了牛角尖。不过话又说回来，一猜即中的大神，谁又不爱呢~
本文首发于帅府园论坛 作者北京协和医院程重生