解表、解肌、和胃！2019年广州登革热六经辨治临证思路及经典经方体系辨治19年初流感的体会

2019年广州登革热六经辨治临证思路

中医药在疫病救治过程中历来发挥着重要作用，2019年7月至11月广东省中医院创新性地运用中医经典理论六经辨证思路治疗登革热，形成“辨六经病位，析正邪水火，察胃气胃津，遵病传病解”的临床诊疗路径，指导临床，疗效确切，缩短病程，具有推广价值。

登革热是广州地区具有地域性、季节性的疫病。今年登革热发病情况，以中青年发病人数最多，占81.3%，病位多在三阳，以少阳阳明合病、少阳病、阳明病居多，病机上存在虚实夹杂，水火互兼，表里合病的状态，分别以解表法、解肌法、和胃法为治法，结合津液输布和寒热状态给予处方用药。广东省中医院所有病例均治愈或好转出院，无一例进展为重症登革热，平均退热时间为5.94天；平均住院天数7.08天。

病在太阳，发汗而解表

登革热患者如病位在太阳，出现突发高热、恶寒体痛、恶风、汗出或无汗、眼睑红鲜、脉浮紧表现，同时伴有肢体困重酸疼、下肢袜痕或按肿、目下卧蚕、咳喘痰多、喷嚏鼻涕。

病机特点为津液元气充足而表有风寒、水饮充滞，胃气、胃津和邪气交争在人体最表层，是解表法应用范畴，故多以麻黄法疏散在表风寒和苦泄在表水饮。

在病传过程中，多数患者在表风寒未解，同时兼见口干口苦、饮多口渴、大便秘结、小便频急灼热等病传阳明表现。病位转太阳阳明，需要在表上继续运用麻黄法，同时照顾里热层面，运用麻黄解肌法，表里同治，寒热兼顾。

代表方药如清实热而解表的麻杏石甘汤，清虚热而解表千金阴旦解肌汤，虚实兼顾而解表的百合前胡汤，以及清利水热而解表的知母解肌汤，类方的共同点是在麻黄法基础上，兼顾里位热邪虚实及津液疏布辨治处方。

病在阳明，存津液而解表

登革热患者如病起于阳明或太阳寒水解尽，出现阳明火热攻冲，导致表位不和，里位火热灼伤津血，就会出现高热、汗出、口干、口苦、口渴、饮多，亦可伴有下肢甲错、皮肤发斑、大便秘结、舌红、苔黄、脉洪大表现。

病机特点是火热燔灼内外，表位有风或有热，里位火热灼伤津血，导致不能濡养、润降，治疗必须存津液而解表，应用解肌法，表里同治，兼顾水火。

解肌四法及代表方药：清实热而解肌的石膏四物解肌汤；清虚热而解肌的芍药四物解肌汤；虚实皆清而解肌的葛根四物解肌汤；清利水热而解肌的知母四物解肌汤。这类方的共同点是在清解里位热邪的基础上兼顾表里，并对津液的疏布离合加以辨治。

此类型病例占据今年广州登革热的绝大多数。

病在少阳，和胃而解表

登革热患者如以“胃不和”为体质或病机特点，临床上表现为发热或往来寒热、心烦、喜呕或呕吐、纳差、口咽干燥、口苦、大便秘结、稀溏或干稀不调、脉弦等，此时病位就由表邪入里，传到少阳层面或是太阳、太阴、阳明合病的层面，会出现上焦郁火、中焦虚寒、下焦饮逆的复合病机。

《伤寒论》265条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸”即是。

此时需紧扣里虚“胃不和”核心，抓住两个要点：

①太阳表寒未解透，里面水火夹杂；

②太阳表寒解尽，只有水证火证夹杂。

治疗需兼顾和胃而解表，同时燮理水火之平衡，这是和胃法的应用范畴。

具体运用时症状偏于阳明，以胃中热、实、结为主，使用酸寒法，以栀子豉汤方干为主的千金百痛壮热汤；

偏于太阴，以胃中虚、寒、水为重，以生姜甘草汤为方干，代表方药为小柴胡汤或黄芩加半夏生姜汤。

类方的共同点是以和胃为基础，从水火两端分解病势。

验案一

陈某，女，34岁，2019年10月10日就诊。

主诉：发热2天。

现病史：患者于2019年10月09日晚开始出现发热，最高体温39.5℃，10月10日凌晨于广州某医院门诊就诊，查登革病毒NS1抗原阳性（＋），诊断为登革热，予以西药退热后发热反复，遂至我院急诊。

查血常规：WBC：1.51x10'9/L，LYM％：42.4％，NEUT：0.71x10'9/L，LYM：0.64x10'9/L，PLT：170x10'9/L；急诊生化：Cr:89umol/L、钠离子:134mmol/L、氯离子:95.6mmol/L。

刻下症：神清，精神疲倦，发热恶寒，头痛，全身肌肉酸痛，乏力，汗不多，少许胃胀，口干口苦，喜饮，纳眠差，大便一日一行，便质成条，小便频，小便色淡黄，无灼热疼痛感，夜尿7~8次。

查体：面部色斑，眼睑红鲜，四末凉，下肢血络、甲错，腹软，舌红边有齿痕，苔黄厚腻满布，脉滑。

基础病机：表束，表寒，伤营，太阴伤血，里虚，水饮，阳明里热，外燥，外结。

辨证分析：发热、恶寒明显，伴眼睑红鲜、肢体酸沉困痛，代表人体表位的津血充滞明显，属麻黄法；口干口苦、喜饮、下肢血络甲错提示火热已盛，灼伤津血，眠差为营血被灼而致营卫不和，纳差、夜尿7~8次提示里虚、水饮攻冲，类属麻黄解肌法范畴，需要配清虚热而解表的芍药，虚热实热夹杂而解表的葛根，故选用千金阴旦解肌汤。

处方：麻黄6克，黄芩12克，芍药12克，生甘草12克，大枣24克，葛根24克。1剂。

疗效与转归：患者凌晨服药前测体温40℃，恶寒、头痛明显，服药4小时后，头痛减轻三成，体温下降至38.2℃，可渐渐入睡。次日继服原方，3剂后体温恢复正常，发热恶寒等症状缓解，余少许头胀昏沉感，口干口苦，纳差，更方和胃法，以小柴胡汤和解少阳，后症状好转，

复查血常规：WBC：3.44x10'9/L，LYM％：38.7％，NEUT：1.68x10'9/L，LYM：1.33x10'9/L，PLT：106x10'9/L。

验案二

陀某，女，29岁，2019年9月7日就诊。

主诉：发热5天，伴头痛1天。

现病史：1周前因蚊子叮咬后四肢皮肤出现散在皮疹，双下肢为重，疹处有瘙痒，可自行消退。2019年9月2日下午开始出现发热（未测体温），伴畏寒、四肢乏力、周身酸痛，食欲低下，间中咳嗽，痰少色白不易咯出，大便近期偏干，2~3日1次，小便正常，患者自行口服退热药，症状无明显缓解，遂至某门诊就诊，予解热止痛、抗病毒等治疗后患者仍反复发热，以午后热势最重，伴头痛，呈阵发性前额部胀痛，完善登革热NS1抗原阳性后，转至我院急诊，

查血常规:WBC：1.95x10'9/L，LYM％：19.0％，NEUT：1.43x10'9/L，LYM：0.374x10'9/L，PLT：19x10'9/L。胸片:双下肺纹理増多。患者登革热诊断明确。

刻下症见：神清，精神疲倦，间中发热，午后加重，伴头痛，前额部胀痛，全身酸痛，时有咳嗽，干咳、无痰，结膜稍充血，口干口苦，饮水多，喜饮冷水，少许咽痛，无明显汗出，纳差，睡眠一般，大便偏干，2~3日1次，小便正常。

查体：舌边尖红，苔黄微腻，脉细滑。下睑淡红边红鲜，手温，手指微凉，下肢轻度肌肤甲错，腹微满。

基础病机：表束，表寒轻证，太阴伤血，里虚，阳明里热，里结轻证，里燥，外热，外燥轻证。

辨证分析：口干口苦、饮多、喜冷饮、咳嗽无痰、咽痛、舌边尖红、下睑红鲜为阳明里热炽盛；腹按微满为阳明里结；大便干燥为阳明里燥；发热、手温为阳明外热；下肢甲错为阳明外燥；前述诸症一派阳明热结燥攻冲之象。手指微凉提示有轻微表寒；下肢甲错为津血虚不能濡养之象；纳差、大便数日不解为胃津虚的表现；故该患者以阳明里热结燥为所急所苦，兼有胃津虚和轻微的表寒困束。四证为火证，虚热、实热夹杂。故选用千金葛根柴胡汤。

处方：葛根24克，柴胡24克，芍药24克，炙甘草12克，黄芩24克，石膏48克。1剂。

疗效与转归：服药1剂后患者热退神安，头痛、口干口苦减轻，大便较前顺畅。守方续服1剂后，诸症基本消失，复查血常规：WBC：8.1×10'9/L，Hb：117g/L，PLT：157×10'9/L，予安排出院。

验案三

冯某，男，21岁，2019年10月26日就诊。

主诉：发热3天。

现病史：患者缘蚊虫叮咬后于3天前开始出现发热恶寒，最高体温39.6℃，伴乏力，头痛，周身肌肉酸痛，偶有干咳，恶心，口干喜饮，口苦，饮水多，汗不多，纳眠差，大便未解，小便频数、颜色偏黄。

查登革病毒NS1抗原阳性（＋）；血常规：WBC：2.93x10'9/L，LYM％：42％，NEUT：0.9x10'9/L，LYM：1.23x10'9/L，PLT：35x10'9/L；急诊生化：Cr:89umol/L，钠离子:133mmol/L，钾离子:2.97mmol/L；肝功8项：AST:57U/L。

刻下症见：神情，精神疲倦，发热，无恶寒怕风，少汗，无盗汗，头痛，以前额及双侧头部为主，无头晕，无眼眶痛，周身肌肉酸痛，恶心，胃纳差，口干口渴，喜冷饮，下腹部胀痛，眠差梦多，大便溏烂，一日3~4行，小便频急，少许灼热感，夜尿1~2次。

查体：舌暗红边有齿痕，苔黄厚腻，脉滑。睑红鲜，手潮，手温，腹满。

基础病机：表束，伤营，太阴伤血，里虚，水饮，阳明里热，里结，水热，外热。

辨证分析：头痛，周身肌肉酸痛提示津液在表位敷布异常；口干口渴，喜冷饮，小便少许灼热感为阳明里位热结灼伤津液；胃纳差，大便溏烂，提示胃气虚；同时伴有尿频、夜尿1~2次，恶心等水饮攻冲的表现，辨证考虑表里合病，水火夹杂，以火证为主，故治法选和胃法，用千金百痛壮热方。

处方：石膏48克，淡豆豉48克，柴胡24克，白芍24克，知母24克，栀子24克，黄芩18克，杏仁18克，升麻18克，大青叶18克。2剂。

疗效与转归：服药后患者解黄色水样便1次，体温遂降至37.8℃，守方3剂后热退无再反复，不适症状均基本缓解，复查血常规：WBC：4.75x10'9/L，LYM％：27.4％，NEUT：54.8x10'9/L，LYM：1.3x10'9/L，PLT：152x10'9/L，予以出院。广东省中医院  许家栋 颜芳 覃小兰 黄臻

经典经方体系辨治今冬流感的体会许家栋等

（2019年初）

小编说：为了防治今冬流感，广东省中医院中医经典病房、急诊科与ICU三科联合，并邀请医院“许家栋名医工作室”专家进行院内带教指导，临床通过细分流感的病机、辨机施治，疗效确切，具有退热快、缩短病程的优势。现把防治今冬流感的经验与同道分享。

据我们的实践观察，从六经辨证角度分析，本次流感的辨证多在三阳（危重症患者需依病程传变动态辨治），而以太阳阳明、少阳阳明及少阳证居多，治疗过程中需要抓住三点：解表、解肌、和胃。在顾及里位津液虚实、寒热的前提下，选用合适的解表法，能缩短病程。

解表是总则，细分表里病机

此次流感，很多患者发热、恶寒比较明显，或伴眼睑红鲜，肢体酸沉困痛，代表人体表位的津血充滞明显；同时下肢袜痕，目下卧蚕，咳嗽，痰多，鼻涕，喷嚏，为上焦和人体的表位充滞着风寒和水饮，类似“溢饮”“风水”，这种情况是麻黄剂的应用范畴。

本次流感，解表往往多选麻黄剂或者麻黄配前胡；而里的层面，此次患流感的患者在病程中常伴有口干口苦，甚至口渴饮多，部分患者伴有大便秘结、小便频或者大便稀溏的表现。若用麻桂攻表，则可能加重里热，使热势反复。这就要求我们细分在里津液的虚实、寒热，灵活选用适合体内津液状态的方法，使表邪得以充分透解，而不至于加重里虚或者里热的情况。

解肌是特点，细分津液虚实

在经典经方体系中，解表是总则，而解肌是细辨津液虚实的、更细腻的进一步治法。解肌法有3味主药：清实热而解肌的石膏、清虚热而解肌的白芍、虚热实热兼清而解肌的葛根。

《名医别录》记载，石膏除时气、头疼身热、三焦大热、肠胃中结气、解肌发汗、止消渴；葛根主治伤寒中风头痛，解肌发表出汗，开腠理。《千金翼方》谓桂枝汤（内含白芍）本为解肌。

今年流感患者，很多表现为口干、口渴、多饮甚至便难，多以实热为主，石膏辛以解外，寒以清里；若患者发热，同时里热较轻，伴有眼睑淡白，下肢甲错，女性月经量少等津液不足的表现，多用葛根法；而当患者明显存在津血虚的情况时，白芍法（指运用以白芍为主药配伍的经方）是常使用养益津血的方法，比如常用解肌经方：千金百痛壮热方、千金阴旦解肌汤都含有白芍，千金阴旦解肌汤是偏太阳表寒明显，虽有津血不足，但太阳表寒更重，故以麻黄配白芍。千金百痛壮热方则以白芍、豆豉配伍栀子，属于酸寒法，适用于阳明火热攻冲比较明显，伴有津血不足的情况。

和胃防传变，胃和则愈

《伤寒论》265条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳，少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸”。常可分为酸寒法的栀子豉汤法和辛甘温法的柴胡汤法。

通过分析少阳证主方小柴胡汤，可以看出，里面含有生姜甘草汤，是“和胃”的。若人体“胃不和”，则易引起表邪入里，传到少阳病的层面或者是太阳太阴阳明合病的层面，出现下焦饮逆，如心烦喜呕、痰涎增多，或者咳嗽，或者大便稀溏，或者大便干稀不调等。

千金百痛壮热方所对治的病机，它也有“胃不和”的层面，以栀子、淡豆豉的配伍，治疗以火证为主，兼胃虚、水饮及表证不解，如患者周身壮热，口渴饮多，也有可能大便燥结，但伴随眼睑偏淡白或者淡红，手脚不热或偏凉，或者恶寒比较明显，这种层面，适合用酸寒法去“和胃”。下面举部分案例以供参考。

案一：

李某，男，63岁，2019年1月17日就诊。

主诉：发热伴咳嗽1周。

现病史：1周前不慎受凉后出现发热，伴恶寒，鼻塞流涕，咽痛，咳嗽，痰粘难咯，嗳气、恶心欲呕，无头痛头晕，外院就诊，当时测体温39.2℃，予布洛芬及中药口服后症状缓解不明显。现来我院急诊就诊,当时测体温38.5℃，甲型流感病毒抗原弱阳性(±)，血常规显示白细胞不高。hsCRP（超敏C反应蛋白）100.22mg/L，降钙素原0.47↑ng/ml，胸片显示“左肺感染”，建议抗炎后复查。

刻下症见：神清，精神疲倦，发热、恶寒，咳嗽、咳白粘痰，口干、口渴、饮水多，前额隐痛，口苦、咽痛、咽痒，恶心欲呕，纳差，眠一般，大便尚可，小便频。

医诊查体：舌红，苔中黄白厚腻，脉浮细滑。眼睑暗红，手温。下肢甲错。腹满。

基础病机：表束，表寒，伤营；太阴里虚，水饮；阳明里热，里结，外热，外燥。

辨证分析：患者恶寒，有表寒不解，口干、口渴，饮水多，口苦咽痛伴大便未解为里热灼伤津液，同时有咳嗽咯黏痰、小便频、恶心欲呕等水饮攻冲的表现。

处方：千金百痛壮热（石膏48克，淡豆豉48克，柴胡24克，白芍24克，知母24克，栀子24克，黄芩18克，杏仁18克，升麻18克，大青叶18克）

转归：第一次服用中药后，患者呕吐1次，第2次服完无呕吐，次日发热已退，咳嗽咯痰均减，续服3剂，不适症状均基本缓解。复查hsCRP数值为17.30↑mg，降钙素原为0.09↑ngm，全血分析、生化无明显异常。胸片显示“左肺炎症较前吸收减少”。予安排出院。

案二：

宋某，女，3岁半，2019年1月6日就诊。

主诉：发热伴咳嗽1天

现病史：幼儿园近期流感，昨晚起发热，就诊刻下体温39.0℃，咳嗽，鼻塞，有痰，口唇干，饮水不多，头痛，夜间蹬被，梦话，纳差，大便干硬，难解。

医诊查体：舌暗，苔中根白厚腻，脉浮细滑数。睑红鲜，手温。下肢甲错，袜痕。腹满。

基础病机：表束，伤营；太阴里虚、水饮

阳明里热，里结，里燥，外热，外燥。

辨证分析：纳差而伴有口唇干、大便干结、下肢甲错等津液不能濡养的表现，是胃津虚层面，需要甘寒的麦冬、百合等养护胃津，又见发热、便难等实热层面，需要麻黄配清实热而解表的石膏解肌法。

处方：百合前胡汤（百合30克，北前胡9克，麻黄9克，柴葛根12克，石膏18克，麦冬24克）

转归：患儿上午就诊后开始服药，至傍晚发热渐退，次日已无发热，续服两剂后咳嗽愈。

案三：

谢某某，男，49岁，2019年1月21日就诊。

主诉：发热咳嗽1天。

病史：发热，38.5℃，怕冷，无汗，干咳，咽痒，咽不干不疼，饮一般，微头痛，身微酸，腹不疼不胀，胃纳可，二便可，眠差。

医诊查体：脉弦缓，舌紫红嫩，苔薄黄腻满布，下睑淡白边红鲜，腹满膨隆，下肢甲错，血络，手凉。

基础病机：表束，表寒，伤营；太阴血少轻证，水饮；阳明里热，里结，外燥。

辨证分析：发热恶寒，干咳，但无明显口干消水、便难等表现，在火证的基础上伴随了下睑淡白、眠差等津血不和、不足的表现，此时清虚热的芍药法就比石膏法更合适，故选用麻黄配芍药法为主的阴旦解肌汤。

处方：千金阴旦解肌汤（麻黄6克，黄芩12克，黑皮芍药12克，生甘草12克，大枣24克，柴葛根24克）

转归：当天服药2剂，次日热退，服用3天，咳嗽、咽痛等基本缓解。