中医辨证提升：察二便诊病之妙义

杨干潜

问诊歌说:“一问寒热二问汗，三问头身四问便”。故询问病人大便情况是问诊的重要内容。寒热汗否可望而知之,但二便情况,因临证时相对斯须，故必须问而始知。

何以必须询问大便呢?内经云:“善诊者必察其下”,又谓:“魄门为五脏使”,魄门一作粕门,即是肛门。是故大便情况可以反映脏腑的病理变化。叶天士说:“湿温病大便溏为邪未尽,必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣” 由此可见，.掌握大便情况对诊断治疗的实际意义。

此处介绍临症时，几种常见病证视大便情况的用药经验：

1.头痛头痛 而便闭者，可用釜底抽薪法，如草决明、怀牛膝、钩藤、桑叶、石膏、花粉、枣仁等随证施用。

头痛而便溏可以潜阳镇摄、如生牡蛎、生寄生、苦丁茶等。若兼头重，湿浊明显者，又当取羌活胜湿汤意。

2.咳喘咳喘乃肺气上逆所致， 肺与大肠相表里，大肠司大便，其关系如此。

咳喘而便闭，可通肠以降肺气，如用冬瓜仁、北杏仁、花粉,车前子、百合、准山药等。

咳喘便溏，可据“脾气散精，上归于肺，通调水道,下输膀胱'之旨，与“实则泻其子”,“湿热为痰之本,利水泻火之品皆痰药也”之法，着重以云苓，苡仁等分利之。

3.腹痛腹痛而便闭，则用通肠止痛法，如用承气法，配用白芍、枳实、草决明、冬瓜仁、桃仁、银花、麦芽等。

若腹痛而便溏，则予利湿止痛，如用绵茵陈、苡仁等。通则不通，此时之“通”不是通大便而是通小便，因其大便已通。

4.腰痛腰痛便结，可选肉苁蓉、牛膝、准山药等，热痛者用桑叶，桊艽。:

腰痛而便溏，寒者用破故纸、甘草、于姜、茯苓、白术;热痛者用苡仁、海桐皮、桑寄生、金毛狗脊等。

5.发热发热便闭，尚有表证者，可用桑叶、菊花、钩藤、秦艽、冬瓜仁、瓜萎壳，牛蒡子等解表润肠之剂。

若里有实热，则可选用白虎、承气辈以清肠泄熱。

若发热而便溏者，则不用石膏而用金钗石斛，尚有表邪者则用苏梗，佩兰、南豆花、葛花等，逆流挽舟，散风热于外。