鳖甲煎丸治疗肿瘤
从鳖甲煎丸看肿瘤的治疗思路
【原文】
《金匮要略·疟病脉证并治》：病疟，以月一日发，当以十五日愈；设不差，当月尽解；如其不差，当云何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。
鳖甲煎丸方：
鳖甲十二分（炙） 乌扇三分（烧） 黄芩三分 柴胡六分 鼠妇三分（熬） 干姜三分 大黄三分 芍药五分 桂枝三分 葶苈一分（熬） 石韦三分（去毛） 厚朴三分 牡丹五分（去心） 瞿麦二分 紫葳三分 半夏一分 人参一分 䗪虫五分（熬） 阿胶三分（炙） 蜂窠四分（炙） 赤硝十二分 蜣螂六分（熬） 桃仁二分
上二十三味，为末，取煅灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸，如梧子大，空心服七丸，日三服。
【解析】
本条是论述疟母的证治。各种疟病经久不愈，正气渐虚，痰凝血聚，则疟邪假血依痰，结聚为癥瘕，结于胁下，形成疟母。疟母之证，势已危重，不可怠忽，需宜急治以鳖甲煎丸祛痰破血消癥，并辅以益气补血。
《素问·至真要大论》提出：“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也。”可见，13味药物以上组成的方剂，称为大方。大方用药需考虑周密，并不是把功效相同的药物简单叠加，而是针对病症的复杂性，顾及病机各方，按照一定的配伍规律进行组合，从而达到综合调节的目的。鳖甲煎丸，药用25味，是张仲景制方用药最多的方剂，故后世称为“伤寒金匮中第一大方”。鳖甲煎丸用药可归为八大类：①血肉有情之品：炙鳖甲、鼠妇、䗪虫、炙蜂窠、蜣螂。②活血之品：大黄、牡丹皮、紫葳、炙赤硝、桃仁、芍药、清酒。③理气之品：厚朴、柴胡。④清热之品：黄芩。⑤祛痰之品：乌扇、葶苈、半夏。⑥利水祛湿之品：石韦、瞿麦。⑦温通之品：干姜、桂枝。⑧扶正之品：人参、阿胶。疟母病机复杂，虚实兼夹，因此，鳖甲煎丸的药物组成集活血、行气、消痰、利水、攻下、扶正等于一体，体现了攻补兼施、寒热并用、气血津液同治的配伍特点。鳖甲煎丸药物虽似庞杂，但组方法度严谨，制法独特，可概括为以下几个方面。
1.重用鳖甲，妙在制法
方重用鳖甲，且取煅铁灶下灰，用清酒浸，以软坚散结消癥。《神农本草经》载：“鳖甲味咸平，主心腹癥瘕坚积、寒热，去痞、息肉、阴浊、痔（核）、恶肉。”用清酒浸煅灶下灰煮鳖甲，绞汁纳药末作丸，是本方制作之特点。煅灶下灰一般方书不载，梁代陶弘景将此收入《本草经集注》“别录”之下品，云：“此煅铁灶中灰尔，兼得铁力故也”，主治“癥瘕积聚，去邪恶气。”清·张璐在《张氏医通》指出：“此方妙用，全在鳖甲之用灰淋酒，煮如胶漆，非但鳖甲消积，酒淋灰汁也善消积。”
2.疏解少阳，领邪外出
本方用柴胡、黄芩、半夏、人参、干姜，为小柴胡汤去甘草、大枣，以干姜代生姜法，可和解少阳以治疟；用干姜、桂枝，合柴胡、黄芩、半夏为柴胡桂枝干姜汤法；用桂枝、芍药，合柴胡、黄芩、半夏、人参为柴胡桂枝汤法。此两法均为柴胡剂，也善治疟。张仲景在《金匮要略·疟病脉证并治》首条就指出：“疟脉自弦”，弦为少阳的主脉，疟病是感受疟邪引起的疾病，病位在少阳半表半里。病疟日久不得治，疟邪久踞少阳，病程长久，以致正气渐衰，疟邪进而深伏经隧，与气、血、痰、湿等邪聚结成块。因此仲景鳖甲煎丸取柴胡剂入少阳，以疏通少阳气机，领邪外达。正基于此，经方大家胡希恕提出鳖甲煎丸“亦为柴胡剂”，值得玩味。
3.攻逐瘀血，化痰下水
疟母的形成往往是疟邪假血依痰，而结聚为癥瘕。为加强鳖甲软坚散结的作用，方中用了大量活血祛瘀药和化痰下水药来消除体内的病理产物。活血祛瘀药如桃仁、大黄、牡丹皮、芍药、紫葳、乌扇、赤硝、鼠妇、䗪虫、蜣螂等。其药物组成含有桃核承气汤、抵当汤、下瘀血汤等方，反映了鳖甲煎丸攻逐瘀血的主要功效。化痰下水药如葶苈、瞿麦、石韦、半夏等。葶苈：《神农本草经》谓其“主癥瘕积聚结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道，下膀胱水。”《神农本草经疏》谓其“泻肺利小便，治肿满之要药。”仲景葶苈大枣泻肺汤、己椒苈黄丸、大陷胸丸中用葶苈子正是此意。鳖甲煎丸中用葶苈子，合大黄、芒硝，为大陷胸丸法，以逐饮破结。
《备急千金要方》治疗疟母用鳖甲煎丸去赤硝、鼠妇而加海藻、大戟，以加强鳖甲煎丸的逐水消饮之力。张璐《千金方衍义》在分析该方时谓：“瞿、韦、藻、戟、葶苈、大黄利水破结。”徐彬在《金匮要略论注》也说：“《千金方》去鼠妇、赤硝而加海藻、大戟以软坚化水更妙。”与同为治疗癥瘕的大黄䗪虫丸比较组方法度，鳖甲煎丸中攻逐瘀血与化痰下水药的配伍尤为突出，这更加体现了仲景关于“血不利则为水”的学术思想，癥瘕为瘀水同病，需瘀水同治。
4.虫药搜邪，通络逐瘀
仲景善用虫类药，鳖甲煎丸组方中虫类药占4味，为䗪虫、鼠妇、蜣螂虫和蜂窠。对于鳖甲煎丸用虫类药的大意，《临证指南医案·疟》李案载：“取用虫蚁有四：意谓飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪。”其中鼠妇破血散瘀，除痞消肿；䗪虫逐瘀破坚，散结消癥；蜣螂虫“善破癥瘕，能开燥结”（《长沙药解》）；蜂房甘平微咸，破瘀消肿。四药合用，共助鳖甲搜剔络中留伏之邪，破瘀以攻坚。鳖甲煎丸，开创了络病治用虫类药的先河，为后世治疗络病奠定了组方用药基础。
【病案】
疟母 郭某，女，52岁。5年前曾患定期发寒热往来，经县医院诊断为“疟疾”，运用各种抗疟疗法治疗，症状缓解，但遗留经常发低热。半年后，经医生检查，发现脾脏大于正常2～3cm，予各种疗疟法，效果不佳，脾脏继续肿大。近1年来逐渐消瘦，贫血，不规则发热，腹胀如釜，胀痛绵绵，午后更甚。食欲不振，消化迟滞，胸满气促，脾大至肋下10cm，肝未触及，下肢浮肿，舌胖有齿痕，脉数而弱。
据此脉证，属《金匮要略》所载之疟母，试以鳖甲煎丸治之：鳖甲120g，黄芩30g，柴胡60g，鼠妇（即地虱）30g，干姜30g，大黄30g，芍药45g，桂枝30g，葶苈15g，厚朴30g，丹皮45g，瞿麦15g，凌霄花30g，半夏15g，人参15g，䗪虫60g，阿胶30g，蜂房45g（炙），芒硝90g，桃仁15g，射干20g，蜣螂60g。以上诸药，蜜制为丸，每丸重10g，日服2丸。服完1剂后，各种症状有不同程度的好转，下肢水肿消失。此后又服1剂，诸症悉平，脾脏继续缩小，至肋下约6cm，各种自觉症状消失，故不足为患。遂停药，自己调养。（赵明锐医案）
讲者简介
于慧青，女，博士，现任青岛大学基础医学院助理教授，临床擅用经方治疗各种常见病。
慢性肝病可用鳖甲煎丸
鳖甲煎丸出自《金匮要略》，具有活血化瘀、软坚散结之效。由炙鳖甲、赤硝、乌扇、鼠妇虫、蜣螂、干姜、大黄、桂枝、石韦、厚朴、阿胶、柴胡、黄芩、芍药、牡丹皮、蜂房、桃仁、瞿麦、人参、半夏等组成。
鳖甲煎丸集活血、化瘀、 祛痰、行水、益气、滋阴于一体，攻补兼施，刚柔并济。现广泛应用于肝癌、 肝硬化、子宫肌瘤、乳腺增生等多种疾病中。
【临床应用】
1 慢性肝脏疾病
鳖甲煎丸多用于慢性乙型肝炎（慢乙肝）、肝纤维化、肝硬化、肝癌等慢性肝脏疾病。鳖甲煎丸可改善瘀血阻络型慢性乙型肝炎患者的症状，使肝功能指标恢复正常及降低患者外周血 Th17 细胞含量。
2 乳腺增生症
乳腺增生以内分泌治疗为主。观察 20 例乳腺增生症，对照组采用乳癖消治疗，治疗组采用鳖甲煎丸治疗，疗程为 2 个月，结果发现治疗组有效率为 90%，对照组有效率为 73.6%，说明使用鳖甲煎丸治疗乳腺增生症，症状改善更明显，疗效更有优势。
3 癌性疼痛
癌性疼痛严重影响患者生存质量及威胁患者生命。
将 80 例原发性肝癌患者随机分为对照 组和治疗组，对照组患者给予常规西药止痛治疗。治疗组患者均给予鳖甲煎丸口服、双侧足三里穴位注射复方苦参注射液。结果发现，治疗组患者的疼痛评分显著低于对照组，治疗组在日常生活、情绪、行走能力、日常工作等方面的影响均小于对照组 。
证明鳖甲煎丸联合穴位注射治疗原发性肝癌轻中度癌痛的疗效确切， 能显著提高患者的生存质量，减少不良反应发生。
4 血吸虫病肝纤维化
在常规西药护肝降酶、能量支持的基础上,加用鳖甲煎丸联合治疗,治疗总有效率更高,对肝功能、肝纤维化等均具有更好的改善效果。
【科研研究】 鳖甲煎丸对肝癌有抑制作用
鳖甲煎丸对二乙基亚硝胺诱导大鼠肝癌的有抑制作用,这种抑制作用呈剂量依赖且这种抑制作用与抗氧化能力的增强及显著下调炎症小体相关通路相关。LncRNA参与鳖甲煎丸抑制肝癌细胞增殖的过程，LncRNA-mRNA顺式调控是其分子机制之一。
【方解】方中以鳖甲煎软坚散结；
柴胡、厚朴、桂枝等药行气；
半夏、干姜、乌扇、葶苈、瞿麦、石韦等药化痰利水；
桃仁、牡丹、大黄、赤硝、鼠妇、蜂房、蜣螂等药活血化瘀、破血散结，虫类药能加强疗效；
鳖甲煎丸为医学大家张机所创之名方，主要用于治疗癥瘕、疟母之疾，临床应用广泛，还可用于甲状腺结节，心绞痛、 前列腺增生等病，疗效确切。
分享两例鳖甲煎丸的应用
血吸虫病肝脾肿大：李氏用鳖甲煎丸配合阿魏消痞丸治疗晚期血吸虫病肝脾肿大41例。用法：鳖甲煎丸每次1.5-2g，阿魏消痞丸，每次3-5g，二方混合服用，每日三次，饭前半小时服，23天为一疗程。结果：41例中脾脏缩小1-3公分者20人，4-6公分者13人，不缩小但软化者7人，无效者1人，有效率80%以上；其中29例肝肿大者，缩小1-2公分者10人；3-5公分者4人；不增不减而软化者13人，无效2人。此外17例大便带脓血者，服药后均转为正常大便。
胃癌：傅某，女64岁。胃脘隐痛，胃纳减退一年，伴大量呕血一次，黑粪多次及上腹部肿块，胃肠钡餐检查示：胃小弯癌性溃疡。体检：极度消瘦，中上腹可触及8×6厘米隆起之肿块，质坚硬，不易移动，舌紫暗，苔黄腻，脉细弦。治以理气活血、消肿软坚法。方药：鳖甲煎丸，枸桔、枳壳、陈皮、桔叶、八月扎、香橼、丁香、佛手、玫瑰花、槟榔、丹参、赤芍、牡蛎、天龙、木香、香附、生熟苡仁，合欢皮，川楝子、茯苓，随证加减，并用云南白药，连续服用三年余（未用任何西药），胃小弯病变明显好转。7年后随访，病员仍健在。