防治胃的癌前疾病和癌前病变，阻断胃癌发生
胃癌的一级预防旨在降低胃癌发病率，上文着重介绍了胃癌一级预防中的病因学预防，本文主要介绍胃癌的发病学预防，就是针对胃的癌前疾病、癌前病变采取干预措施，阻断其演变成胃癌或使其逆转成正常细胞。本文介绍了常见胃癌前疾病、癌前病变的干预措施。
来源：微信公众号 王伯军大夫谈消化
作者：王伯军 宁波大学医学院附属医院消化内科主任医师
胃癌的发病学预防就是针对胃的癌前疾病、癌前病变采取干预措施，阻断其演变成胃癌或使其逆转成正常细胞。所谓干预，是指施加外部影响因素控制肿瘤发生、发展的进程。
一、胃癌前疾病
癌前疾病是人们总结出来的一大类疾病，具有发展为恶性肿瘤的潜能，就是该类患者发生恶性肿瘤的风险较普通人增加。
这些疾病是癌症发生前一般都会经历的，提醒人们需要去干预和治疗。但应当注意，癌前疾病并不一定会发展为恶性肿瘤。
胃癌的癌前疾病指有可能会演变成胃癌的良性胃部疾病，包括：
慢性萎缩性胃炎
胃溃疡
胃息肉
残胃
疣状胃炎
巨大胃黏膜肥厚症
这些胃癌前疾病中有少数在发病过程中可能会发生胃黏膜异型增生（又称为上皮内瘤变），以后有进一步演变为胃癌可能。
1、慢性萎缩性胃炎
目前公认的胃癌发生过程：
慢性胃炎→萎缩性胃炎→异型增生→胃癌
因此，萎缩性胃炎是胃癌最重要亦最常见的癌前疾病，但绝大多数慢性萎缩性胃炎预后良好，仅少数会癌变，尤其是伴有肠上皮化生和异型增生时癌变几率进一步增高。一般认为萎缩性胃炎的癌变率：5～10年为3%～5%，10年以上为10%，积极治疗萎缩性胃炎是防止发生胃癌的重要措施。
萎缩性胃炎是由于长期胃粘膜慢性炎症引起，首先要改掉不良饮食习惯，更主要的是根除幽门螺杆菌！
根除幽门螺杆菌有助于逆转轻中度萎缩，对重度萎缩难以逆转，但仍可以使之稳定，以免进一步加重病情。其次是使用胃粘保护剂，可减轻胃粘膜炎症，保护修复胃粘膜。叶酸治疗慢性萎缩性胃炎10年研究和应用证实，可改善组织学状态，使胃癌发生率明显低于对照组。也有研究显示萎缩性胃炎患者补充维生素A、E、C和微量元素硒可降低发生胃癌的危险性。
除积极治疗外，还必须定期复查胃镜，掌握病情变化，一旦出现中重度异型增生及时内镜治疗，以阻击胃癌发生。
2、胃溃疡
胃溃疡是很容易复发的疾病。胃溃疡——愈合——复发——再愈合——再复发……，反复发作，细胞容易变异，进而演变成胃癌，是目前公认的胃癌前疾病，癌变率在5％左右，尤以合并慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生和异型增生时多见。
因此，胃溃疡必须彻底治愈，而不能以缓解腹痛为目的。依目前医学条件大多数患者是能够治愈的，要使溃疡治愈必须做到以下几条：
首先，必须根除幽门螺杆菌。
其次，要提高溃疡愈合的质量，溃疡愈合必须达到白色平坦型疤痕，红色疤痕仍有较高发复率。
第三，溃疡以外部位的胃粘膜的炎症必须是轻度、没有活动性的、没有胆汁反流，否则溃疡仍会复发。
因此，溃疡的治疗大有讲究，患者必须去正规医院消化专科正规治疗，疗程结束后复查胃镜很重要。
如胃溃疡患者出现下列情况要考虑癌变可能，需及时胃镜检查：原来的胃痛节律消失或加重，药物治疗效果越来越差，体重减轻，日趋消瘦，不明原因潜血试验持续阳性。
3、胃息肉
胃息肉主要分为增生性息肉和腺瘤性息肉两大类。
胃腺瘤是来源于胃粘膜上皮的良性胃肿瘤，约占胃息肉10%~25%，该息肉癌变率高达10%~70%，尤其瘤体直径大于2cm、绒毛状腺瘤恶变率更高。
增生性息肉一般不会癌变，但少数增生性息肉可发生异型增生或腺瘤性改变进一步演变为癌，癌变率一般在1%~2%。
虽然大多数胃息肉是增生性息肉，癌变率很低，但胃镜下面很难区分是增生性息肉还是腺瘤性息肉，以病理检查为准，而腺瘤性息肉癌变率又很高，因此，胃息肉必须予以重视，以胃镜下摘除为宜，尤其广基息肉、多发性息肉、直径大于2cm息肉癌病率较高，更必须摘除。
4、残胃
胃手术后留下的部分叫残胃。良性胃病行胃大部分切除手术后5～10年以上、胃癌术后20年以上再发生的癌属于残胃癌，发病率一般为0.3％～10％。
残胃因粘膜的炎症、萎缩、胆汁反流、营养缺乏等因素而发生癌变，一般在胃手术后尤其在术后10年开始，癌变率显著上升。因此，残胃患者平时更要注意胃保养，避免对胃有损害的药物、食物，幽门螺杆菌阳性者必须根除，在胃手术5~10年后要定期做胃镜检查，尤其出现上腹不适时更要随时胃镜检查。
5、疣状胃炎
又称痘疹状胃炎，是一种特殊类型慢性胃炎，病灶多发，呈扁平疣状隆起、中央脐样凹陷糜烂，目前认为疣状胃炎有一定癌变倾向，一般认为是胃癌前疾病。
胃粘膜在反复炎症刺激下，糜烂——修复——再糜烂——再修复，反复进行，使胃粘膜纤维组织增生隆起，表面又糜烂，从而形成了疣状胃炎特有的表现。由于反复损伤修复，病程又很长，细胞容易突变，进一步可演变成胃癌，其癌病率目前尚无大的统计数据。有学者观察了82例疣状胃炎，随访1～5年，4例发生癌变，占4.88％，癌变时间为1～3年，平均21月。
因此，对疣状胃炎必须重视，应积极治疗，首先根除幽门螺杆菌，随后联合使用质子泵抑制剂和胃粘膜保护剂治疗，可以修复隆起表面的糜烂，但仍难以使病灶完全消失，以后在药物、食物等刺激下隆起病灶的表面糜烂容易复发。对病灶个数不是很多者可行内镜下治疗，使其彻底消失；但对病灶个数较多者难以内镜治疗，需加强胃镜随访，一般每年一次，并要注意胃部保养。
6、巨大胃黏膜肥厚症
该病罕见，癌病率通常在10％～13％。
要重视消化道报警症状
消化道报警症状指：
不明原因消瘦、进行性吞咽困难、反复或持续呕吐、消化道出血、贫血、发热等症状和有胃癌家族史或40岁以上新发的消化不良症状者。
消化不良指位于上腹部的一个或一组症状，主要包括上腹部疼痛、烧灼感、餐后饱胀、早饱，也包括上腹部胀气、嗳气、恶心和呕吐等。
对有消化道报警症状的患者应当及时行胃镜检查及多部位活检，以便及时发现胃癌前疾病及早期胃癌。
二、胃癌前病变
胃的癌前病变指一类容易发生癌变的胃粘膜病理组织学变化。包括：肠上皮化生、异型增生。
1、肠上皮化生
肠上皮化生就是胃粘膜出现了象肠子一样的细胞，其实在就是胃粘膜老化后出现的代偿性改变。
在慢性胃炎中，胃粘膜肠上皮化生十分常见。根据胃镜检查活检病理检查结果统计，胃粘膜肠上皮化生的发生率10%~23.6%，而发生癌变的概率低于5%。
肠上皮化生分为四种类型：
①.完全性小肠化生；
②.不完全性小肠化生；
③.完全性结肠化生；
④.不完全性结肠化生。
并根据化生程度，分为轻度、中度、重度三级。
一般说，小肠型化生或完全性肠上皮化生，上皮分化好，见于各种良性胃病，尤其多见于慢性胃炎，且化生随炎症发展而加重，认为该型化生可能属于炎症反应性质，与胃癌关系不大。
而结肠化生或不完全性肠上皮化生，上皮分化差，在良性胃病中检出率较低，但在肠型胃癌旁黏膜中检出率较高，说明该型化生与胃癌的发生有一定关系。
目前认为：不完全型肠化生、结肠化生与胃癌关系密切。而小肠型肠化生一般不会癌变。但目前临床上肠化生没有进一步分型，只用于科研，但研究发现不完全性、大肠型肠化生往往发生于中重度肠化。因此，对中重度肠化生必须重视，要加强胃镜随访，一般每年要复查一次。
肠化生伴随萎缩而发生，肠化生治疗也同萎缩性胃炎，一般认为肠化生难以逆转，但近几年研究证实轻中度肠化生仍有逆转可能，但需要较长时间，至少一年以上，而重度肠化生不可能逆转了。
2、异型增生
异型增生又称不典型增生、上皮内瘤变，是指细胞的性质出现异常，是癌变前的最后一阶段，是从良性上皮组织转变成胃癌过程中的交界性病理变化。
细胞炎症坏死后，机体可通过细胞增生进行自我修复，在细胞增生过程中受到外部环境的影响而发生了细胞改变，这就是异型增生。分为轻、中、重度三级。
现在国际医学界将异型增生改称为“上皮内瘤变”，轻中度异型增生归入低级别上皮内瘤变，重度异型增生则归于高级别上皮内瘤变。
10 年随访研究显示，异型增生的癌变率：轻度异型增生2.5%～11%，中度异型增生14%～35%，重度异型增生 10%～83%。
低级别上皮内瘤变发展为胃癌的可能性为9％，高级别上皮内瘤变为74％。
另有研究显示75％的重度异型增生在8个月内会演变为胃癌。
重度异型增生与分化较好的早期胃癌有时很难区分。其实，依日本标准重度异型增生就是胃癌。因此，重度异型增生者必须立即行内镜下粘膜剥离术，治疗后极大多数患者预后很好。
轻度异型增生可多年无进展甚至积极治疗后可逆转，但部分会逐步进展致胃癌。虽然胃镜活检病理检查是确认病灶病理性质的有效手段，但由于活检钳取的组织材料很少并不能完全代表病灶的整体病理。胃镜活检病理有可能会低估病灶的病理级别。
Sung JK等在2016年报道了一项包含16项研究的荟萃分析，涉及3303例内镜下活检证实胃低级别上皮内瘤变（即轻、中度异型增生）的患者，其中23.6%的患者在内镜下切除病灶后被诊断为晚期病变，包括胃高级别上皮内瘤变（16.7%）和胃癌（6.9%）。
也就是说，经活检确认为轻、中度异型增生的病灶，有23.6%可能存在重度异型增生及癌的可能性。进一步研究后发现：病变≥10mm，边界清楚，表面发红、结节、凹陷、糜烂，可能提示有更严重的病变，这些都是“过低诊断危险因素”。
我国2017年发表的《胃内镜粘膜下剥离术围术期指南》中，也认为胃粘膜异型增生活检病理过低诊断率较高，并且认为内镜下切除有助于胃癌前病变（异型增生）的诊断和治疗，尤其是有“过低诊断危险因素”者；且内镜下粘膜剥离术在这类患者中并发症发生率较低，是内镜下粘膜剥离术的绝对适应证。
因此，对有“过低诊断危险因素”的轻、中度异型增生病灶，应积极进行内镜下粘膜剥离术，以获得更准确的诊断和治疗。如未进行内镜下粘膜剥离术，则必须每6个复查一次胃镜。
对没有“过低诊断危险因素”的轻、中度异型增生病灶，应正规药物治疗，隔3个月、6个月复查胃镜观察病变情况，若病变没有进展，以后仍需每年复查一次胃镜。
异型增生是癌变前的最后一阶段，但经过适当治疗仍可以阻止其进展成胃癌，预后良好，抓住阻击胃癌的最后一个时机相当重要！