溶血性贫血-自身免疫性溶血性贫血

溶血性贫血-自身免疫性溶血性贫血

自身免疫性溶血性贫血

重点难点

掌握  WAIHA的临床表现、诊断依据及治疗原则

熟悉  AIHA的分类及发病机制

了解  AIHA的鉴别诊断

概述

自身免疫性溶血性贫血（autoimmunehemolyticanemia，AIHA）系因免疫调节功能发生异常，产生抗自身红细胞抗体致使红细胞破坏的一种HA。

分类

临床分型

• 温抗体型AIHA（WAIHA）
• 冷抗体型AIHA

（一）概念及分类

温抗体型自身免疫性溶血性贫血

由于引起红细胞破坏的自身抗体在37℃温度下对红细胞膜抗原的亲和力最强而得名，这种自身抗体主要是IgG型。

温抗体型是AIHA中最常见的类型，可见于任何年龄，以成年女性多见。

（二）病因和发病机制

1.病因

（1）原发性

病因不明。

（2）继发性

①   淋巴细胞增殖性疾病，如淋巴瘤等；

②   自身免疫性疾病，如SLE等；

③   感染，特别是病毒感染；

④    药物，如青霉素、头孢菌素等。

2.发病机制

（1）WAIHA约占AIHA的80%～90%，抗体主要为IgG，其次为C3，少数为IgA和IgM，37℃最活跃，为不完全抗体，吸附于红细胞表面。

（2）致敏的红细胞主要在单核-巨噬细胞系统内破坏，发生血管外溶血；IgG抗体和C3同时存在，引起的溶血最重；C3单独存在，引起的溶血最轻。

（3）AIHA存在Th1/Th2细胞失衡，Th2细胞功能异常，如IL-4、IL-6、IL-10升高；以及Treg细胞异常。

（三）临床表现

1.多数病人起病缓慢，表现为头晕乏力。

2.特征：贫血、黄疸、脾大。

3.继发性HA可有原发病表现。

4.感染等诱因可使溶血加重，发生溶血危象或再障危象。

5.伴有免疫性血小板减少者称Evans综合征。

（四）实验室检查

1.血象及骨髓象

（1）贫血轻重不一，多呈正细胞正色素性；

（2）网织红细胞比例增高，溶血危象时可高达0.50；

（3）白细胞及血小板多正常，急性溶血阶段白细胞可增多；

（4）外周血涂片可见数量不等的球形红细胞及幼红细胞；

（5）再障危象时全血细胞减少，网织红细胞减低，甚至缺如；

（6）骨髓红系代偿性增生，以幼红细胞增生为主，粒红比值下降或倒置；

（7）再障危象时骨髓三系增生减低。

2.抗人球蛋白试验（Coombs试验）

①用于确定病人是否存在红细胞自身抗体及抗体亚型，是AIHA的确诊试验；

②分为直接抗人球蛋白试验（DAT）和间接抗人球蛋白试验（IAT）；

③DAT用于检测吸附于红细胞膜表面的不完全抗体／补体；IAT用于检测血清中游离温抗体；

④DAT的诊断价值更大，但2%~11.5%的WAIHA的DAT试验呈阴性。结果分析注意假阴性和假阳性。

3.其他实验室检查

þ  红细胞破坏增加的检查。

血清胆红素增加，以非结合胆红素为主，尿胆原增加。

þ  必要时可行抗核抗体系列、病毒抗体等检查明确AIHA的原发病。

（四）实验室检查

（五）诊断

1.诊断

（1）有溶血性贫血的临床表现和实验室证据；

（2）直接抗人球蛋白试验阳性；

（3）冷凝集素效价在正常范围；

（4）近4个月内无输血及特殊用药史。

2.鉴别诊断

Coombs试验阴性需与其它溶血性贫血相鉴别——遗产性球形红细胞增多症。

（六）治疗

1.病因治疗

2.控制溶血发作

（1）糖皮质激素：首选治疗，有效率80%以上；

（2）脾切除：二线治疗，有效率60%。指征：①糖皮质激素无效；②泼尼松维持量＞ 10mg/d；③有激素应用禁忌证或不能耐受；

（3）利妥昔单抗（rituximab）；

（4）免疫抑制剂：环磷酰胺、硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯（MMF）等；

（5）其他：大剂量免疫球蛋白静脉注射或血浆置换术等。

3.输血

贫血较重者应输洗涤红细胞。

二、冷抗体型自身免疫性溶血性贫血

1.冷凝集素综合征

1)    常继发于淋巴细胞增殖性疾病，支原体肺炎、传染性单核细胞增多症。

2)    抗体多为冷凝集素性IgM，是完全抗体，在28～31℃即可与红细胞反应，0～5℃表现为最大的反应活性。

3)    以血管内溶血为主，遇冷时IgM可直接在血循环中使红细胞发生凝集反应并激活补体，发生血管内溶血。红细胞在流经身体深部复温后，红细胞释放冷凝集素，只留有C3和C4调理素片段，主要在肝脏中被巨噬细胞清除，发生慢性血管外溶血。

4)    临床表现为末梢部位发绀，受暖后消失，伴贫血、血红蛋白尿等。冷凝集素实验阳性。DAT阳性者多为C3型。

2.阵发性冷性血红蛋白尿

1)    多继发于梅毒或病毒感染。

2)    抗体是IgG型双相溶血素，又称D-L抗体（即 Donath-Landsteiner antibody），20℃以下时其吸附于红细胞上并固定补体，当复温至37℃时补体被迅速激活导致血管内溶血。

3)    临床表现为遇冷后出现血红蛋白尿，伴发热、腰背痛、恶心、呕吐等；发作多呈自限性，仅持续1-2天；冷热溶血试验（ D-L试验 ）阳性可以诊断。

本章小结：

1.AIHA是由于机体产生了抗自身红细胞的抗体和（或）补体所致。

2.WAIHA临床表现主要为慢性血管外溶血，常见临床表现贫血、黄疸和脾大。

3.Coombs试验阳性是WAIHA最具有诊断意义的实验室检查。

4.WAIHA一线治疗为肾上腺糖皮质激素，二线治疗包括脾切除，抗CD20单克隆抗体及其他免疫抑制剂。

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