感冒高发季，当心感冒诱发病毒性心肌炎
约50%的患者在发病前1~3周出现病毒感染前驱症状，以胃肠道和呼吸道感染常见，主要表现为头晕、发热、肌肉酸痛、全身倦怠感、恶心、呕吐及腹泻等症状。随着病情迁延，患者可能会出现胸痛、呼吸困难、心悸及阿斯综合征等。接诊医生为患者体格检查可发现，患者颈静脉怒张、与发热程度不平行的心动过速、心律失常及肺部啰音等体征。危重症心肌炎患者可出现心源性休克。临床实践发现，病毒血清学、肌钙蛋白、心电图、心脏核磁及心肌活检等相关辅助检查均不同程度应用于病毒性心肌炎的诊断。病毒血清学：通常认为IgG 或IgM 抗体滴度升高4 倍以上可作为近期病毒感染的证据，但其不能作为心肌炎活动的证据。肌钙蛋白：在10%CMV 患者中可观察到CK-MB 升高，但肌钙蛋白（cTn）测定结果具有更高敏感性及特异性，并与性别及年龄无关，故目前认为肌钙蛋白是提示心肌损伤的最佳指标。心电图：患者最常见的是窦性心动过速。也可以见到ST-T 改变、Q-T 间期延长、低电压、各种传导阻滞，甚至急性心肌梗死表现。急性病毒心肌炎的心电图表现与患者结局相关，Q-T 间期超过440ms、电轴偏移、室性早搏均提示不良临床结局。心脏磁共振（CMR）：CMR 可显示室壁运动异常、心室容积扩大、射血分数降低等改变，T2 加权像可见心肌炎活动期水肿表现，主要为局限性高信号。心肌活检（EMB）：其病理特点主要为伴有心肌坏死的炎性浸润，目前心肌活检仍是病毒性心肌炎诊断的金标准，但由于其为一项侵入性检查，限制了心肌活检的临床应用。由于病毒性心肌炎较易于其他类别的疾病混淆，为了避免漏诊和误诊，临床医生在诊治此类疾病时要格外注意。那么，病毒性心肌炎需要与哪些疾病鉴别呢？①原发性心膜弹力纤维增生症：此类疾病与病毒性心肌炎极容易混淆，相似之处为心脏扩张，患者反复出现心衰症状，可见心源性休克。此类患者无病毒感染史，无病毒性心肌炎的实验室检查改变，其心脏可出现心内膜弹力厚度增加，随着病情进一步恶化，可出现心肌变性和坏死。后者无上述表现。②风湿性心肌炎：此类疾病与病毒性心肌炎的临床表现较为相似，其区别点在于风湿性心肌炎患者会有反复呼吸道感染史。风湿活动的情况下，患者出现高热、多发性游走性大关节炎及皮下小结等。实验室检查心肌酶指标正常，而血沉增快，黏蛋白增高及C-反应蛋白阳性等。③先天性房室传导阻滞：此类疾病多见于儿童，多为Ⅲ度房室传导阻滞，患者通常有晕厥和阿-斯综合征相关病史，多数患者耐受性好，没有出现面色苍白、心悸及胸闷等表现。心电图可见Ⅲ度房室传导阻滞，QRS波狭窄，房室传导阻滞无动态变化等。患儿的出生史及既往病史有助鉴别诊断。④地方性心肌病：此类疾病与病毒性心肌炎的相似点为心脏扩大，心律失常及心力衰竭。但是此类疾病有地方性，发病常在某一特定地区，具有显著的季节特点和发病年龄特点。其心电图变化以ST-T改变，右束支传导阻滞为主，X线检查可见心脏扩大显著，心脏搏动减弱，心衰症状控制后心脏不能回缩至正常。①病毒性心肌炎患者应卧床休息，进食富含维生素及蛋白质的食物。抗病毒治疗对急性病毒性心肌炎患者作用可能有限，但若出现暴发性心肌炎的患者仍需尽早进行抗病毒治疗。②在严重心肌炎及症状性低血压、心源性休克患者中，磷酸二酯酶抑制剂（如米力农）或肾上腺素能受体激动剂（如多巴酚丁胺或多巴胺）可能是必须的，洋地黄类药物应小剂量使用，此时糖皮质激素可考虑尽早足量使用。β受体阻滞剂对急性心肌炎早期的心律失常及心力衰竭的远期获益均有利，故有很高推荐级别。③若合并心律失常，如有症状的II 度房室传导阻滞或出现III 度房室传导阻滞，则具有临时起搏器植入指征，若无法植入临时起搏器，可考虑使用异丙肾上腺素或阿托品。出现症状性心动过速，可考虑使用胺碘酮，尽量避免使用负性肌力及负性频率的抗心律失常药物，同时积极处理相关诱因如电解质、酸碱代谢紊乱。④若反复发作快速性室性心律失常，可积极评估考虑ICD 植入；左心室射血分数低于35%、NYHA分级II-IV 级且同时存在左束支传导阻滞则为CRT-D 植入指征。⑤对于出现血流动力学改变的患者，应积极采用体外循环支持以维持患者状况，如IABP，呼吸机辅助通气，体外膜肺氧合（ECMO），血液净化及连续肾脏代替治疗（CRRT）等。
