与才叔死磕《金匮要略》40【腹满寒疝宿食病脉证治第十03】临床经常见到，药房把医生开的方子退回，如果一张处方有附子也有半夏，药房一般会退回。为什么呢？原因就是十八反这鬼东西。何邵奇先生有一篇《为十八反平反》的文章，他认为附子躺着中枪，是无辜被株连。方剂，即中药的配伍使用，把两味及以上的中药合起来使用，达到平衡人体阴阳，治疗疾病的作用。有配伍就会有配伍禁忌，即中药联合使用后出现了疗效减弱或者毒性增加这种不良反应。教科书基本上都把十八反、十九畏列为中药处方的配伍禁忌，据说还写进药典，从而取得了法律上的地位。十八反作为药物配伍禁忌，大约从南朝陶弘景开始总结，陶弘景在《本草经集注》写道：甘草反甘遂、大戟、芫花、海藻；人参、丹参、玄参、沙参、苦参、细辛、芍药反藜芦；乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及。从此逐渐发展和完善，尽管后人又不断地补充，但十八反基本的调调没有变化。金元时期张子和先生把十八反都编成歌诀了，写在《儒门事亲》这本书里。流传至今，告诫后人不要重蹈覆辙。但所谓的“十八反”到底反不反？为什么反？怎么反？始终没有定论。徐澹安先生《心太平轩医案》有一段话：“古人随证消息，君、臣、佐、使有其宜，攻补缓急有其序，或以相辅为用，或以相制为功，甚或以相反相激巧投而取效”。他认为中药配伍关键是疾病的需要，有需要，能取效，就不存在什么反不反。余景和在《外证医案汇编》中运用海藻、甘草组合治疗瘰疬，并在医案后指出：“用海藻、甘草之反，古人立方，每每有之。甘遂、甘草取其反者，可攻蹯踞内之坚痰，甘草、海藻取其反者，攻其凝外之坚痰也。如人参、五灵，取其相反，正虚血凝，五灵遇人参，其攻瘀之力更速，瘀去正安，恐正气不接，赖人参之力续之。古人用药如用兵，此激将法也。激其怒，烈性起，万军坚垒之中捣其窟穴，斩旗枭帅，立建奇功，何惧坚硬不消也”。从这段文字我们可以看出，作者已认识到“十八反”某些药物组合具有特殊的疗效，至少不是绝对禁忌。虞抟说：“其为性相反者，各怀酷毒，如两军相敌，决不与之同队也。虽然，外有大毒之疾，必用大毒之药以攻之，又不可以常理论也。如古方感应丸用巴豆、牵牛同剂，以为攻坚积药，四物汤加人参、五灵脂辈，以治血块。丹溪治尸瘵二十四味莲心散，以甘草、芫花同剂，而谓好处在此。是盖贤者真知灼见方可用之，昧者固不可妄试以杀人也。夫用药如用兵，善用者置之死地而后成，若韩信行背水阵也；不善者徒取灭亡之祸耳，可不慎哉。”言外之意，你驾驭得住，就放胆去用。总之，十八反能不能配伍使用？怎么用？关键在于医生的水平。人家张仲景可是一直在用。附子粳米汤不是附子和半夏配伍，他的半夏还是生半夏的呢。还有，甘遂半夏汤甘遂和甘草同用；赤丸乌头与半夏同用。这不正说明高手用的时候基本上不出问题。他们都驾驭得了。
原文：
腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。
附子粳米汤方
附子一枚（炮），半夏半升，甘草一两，大枣十枚，粳米半升
上五味，以水八升，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。
如果腹部受寒，出现肠鸣，腹痛，胸胁胀满，呕吐，用附子粳米汤治疗。1，“腹中寒气”。张仲景首先告诉我们病因：中焦阴寒内盛，脾胃阳气不足。根据什么来判断是腹中寒气呢？症状和体征，张仲景接着说：2，“雷鸣切痛”。这是主证。肠鸣音亢进，腹痛。张仲景认为这是腹中寒气引起，寒主收引，不通则痛。“胸胁逆满，呕吐”。这是兼证。寒气上逆出现胸胁胀满，寒气犯胃，胃气不降的结果必然是呕吐。根据“腹中寒气”和以方测证，本证还应该有四肢逆冷，脉沉紧，舌苔白等等表现和体征。为什么寒气客胃会疼痛呕吐呢？这是古人的经验结晶。内经有讲：“痛者，寒气多也，有寒故痛也”；“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也”；“邪在脾胃，阳气不足，阴气有余，即寒中肠鸣腹痛。”3，“附子粳米汤主之”。这是讲治疗。因为腹中寒气，治疗要用温药，没毛病。程林在《金匮要略直解》说：“腹中寒气，非附子辛热不足以温之；雷鸣切痛，非甘草、大枣、粳米之甘不足以和之；逆满呕吐，非半夏之辛不足以散之；五物相须而为佐使。”张仲景一般用生附子来回阳救逆，用炮附子温阳散寒止痛。这里用的就是炮附子。这十八反不知道是哪一个闺中高人所创，纯属臆想，咱们了解就好。对证的放胆去用。人家张仲景医圣不就是这么干的么。金匮后头还有乌头与半夏配伍的呢。煎服法，“上五味，以水八升，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。”用八升的水，把五味药加一起煮，煮到什么程度算好？米熟。就是煮成粥就可以了，每次喝一升，一天三次。这里用的是炮附子，张仲景没提要先煎。我们现在用的附子也都是炮制过的了，不必先煎。治疗虚寒腹痛的方子，除了附子粳米汤，我们需要与理中汤，大建中汤鉴别。理中汤、附子粳米汤均治中焦虚寒证。但理中汤证，主要在于下利、腹满，而附子粳米汤证，则主要在于呕吐、腹痛，此为二者不同之处。理中汤证偏于虚，附子粳米汤偏于寒。大建中汤也治虚寒腹痛呕吐，但附子治疗寒性腹痛能耐没干姜大；半夏治疗寒性呕吐不如蜀椒；粳米、甘草、大枣温养脾胃也比不上人参、饴糖。可见附子粳米汤证的腹痛肠鸣，胸胁逆满，呕吐相对较轻；而大建中汤证腹痛剧烈，时见腹部凸起有头足，拒按，呕不能食，比附子粳米汤证要重得多。最后，我引一个医案作为今天的结尾，这是赵守真的医案，记录在《治验回忆录》第48页。话说一天夜里，有一个先生叫彭君德的，慌慌张张跑到赵守真大夫家，着急的说道：“我母亲晚餐后肚子疼，伴呕吐胃内容物，简直是吐个不停，胃袋子都要给翻出来了。我自己开了姜艾汤让老母喝，结果呢？症状加重了，急死人了，请赵主任帮忙，开张方子，治治我母亲，谢谢了。”赵主任想啊，年老患者，腹痛兼呕吐，多数是虚寒性疾病，所以就开了砂半理中汤对付。第二天一大早，彭君德又跑过来了，说吃了药以后啊，腹痛呕吐没有缓解，而且四肢冰凉，非常严重，恳请赵主任一起去看看。赵主任跟着彭君德到了他家。只见患者趴在床上，痛苦呻吟，辗转反侧，不得片刻安宁，呕吐不止，床下地板都是呕吐出来的痰涎，面色口唇苍白，四肢凉，神气疲惫不堪，不爱说话，舌质白胖，脉沉紧。看到患者这样趴在，就问：“老太太您哪里不舒服呀？”老太太说：“我肚子咕咕响，胸闷，呕吐”。根据脉证，赵主任立马得出这是“腹中寒气奔迫，上攻胸胁，胃中停水，逆而作呕，阴盛阳衰之候”。随口背出“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之”。接着又背出尤在泾的讲话：“下焦浊阴之气，不特肆于阴部，而且逆于阳位，中虚而堤防撤矣。故以附子补阳驱阴，半夏降逆止呕，而尤赖粳米、甘、枣，培令土厚而使敛阴气也。”背完后，心里对尤在泾是非常佩服，心想尤在泾阐明病理，译释方药入木三分，更令后人有明确的认识。赵主任确认患者的病是附子粳米汤证！但担心药力太弱，加上干姜、茯苓增强温中渗湿利水的作用。吃过两贴药，腹痛呕吐都减轻了，再吃两贴药病就痊愈了。总的吃了四贴药，症状消失。接着改用姜附六君子汤来温补脾胃，这样调养了十多天，恢复如初。以上就是本期节目的全部内容，感谢大家收听。如果您觉得才叔的读书分享有帮助，请点亮下面“分享”、“赞”和“在看”，特别是点亮“在看”，谢谢啦。感谢关注经方才叔，下期更加精彩，谢谢大家，再会。郭进财.2017年取得中医内科主任医师资格
门诊时间：周二上午+周四上午
门诊地点：福建省漳州市中医院门诊楼2楼脑病科②诊室
