黑色素瘤“中国特色”，亚型异于欧美，发现即中晚期，早期也做不到！

下一步应该强调患者教育

贺岁电影《非诚勿扰2》对我国黑色素瘤诊疗，是一个重要“事件”。

电影里有个桥段：孙红雷扮演的李香山因脚面上一颗小小的黑痣而丧命。正因为这个情节，很多人第一次知道黑色素瘤是一种“不治之症”。

“电影上映后，媒体报道多了，门诊量也明显增加。”北京大学肿瘤医院黑色素瘤及肉瘤内科主任医师斯璐教授告诉“医学界”，其中确实检出不少患者。

但“宣传效应”并不持久。

电影上映10年后，斯璐教授仍感觉到，即使是确诊患者，都对黑色素瘤“所知甚少”。

少到什么程度？近日，在北京大学肿瘤医院郭军教授和北京积水潭医院牛晓辉教授的牵头下，斯璐教授作为执行主席、携手20家医院联合完成的《中国黑色素瘤患者行为现状调研白皮书》（以下简称《白皮书》）显示，约1/3确诊者都没听说过这种病。17%者称条件允许会考虑去看病。

认知缺乏的后果是，我国黑色素瘤初次确诊普遍较晚，36%的人发现已是晚期（Ⅳ期），20%是Ⅲ期，伴有转移的达59%。Ⅰ-Ⅱ期即能确诊者，仅占13%。

《白皮书》是我国首次针对黑色素瘤患者展开的行为学调研。“有了这些数据，我们能知道疾病认知线在哪里。如果确诊患者对它都不太了解，更别说普通民众了。”斯璐教授说。

我国黑色素瘤发生型具有“中国特色”

《白皮书》项目始于今年5月。在启动会上，项目主席郭军教授介绍，项目将为广大群众及医务工作者提供一定参考，提高中国黑色素瘤早诊早治工作。

从结果看，除揭示我国黑色素瘤就诊较晚外，《白皮书》还证实我国患者极具“中国特色”。甚至，对比欧美国家，我国的“特异性”可能高于目前所知。

黑色素瘤可见于人体各个部位。既往调查显示，中西方黑色素瘤分型存在较大差异。以美国为例，其91.2%的黑色素瘤是皮肤型。中国黑色素瘤应以肢端型（41.8%）、黏膜型（22.6%）居多。

而《白皮书》发现，我国确实以肢端型患者最多，但占比高达51%，多于过往推测。其次为非慢性日光损伤型（22%）、黏膜型（17%）。慢性日光损伤型（包括“皮肤型”）仅占7%。

同时，在肢端型患者中，《白皮书》进一步揭示病变高发部位：足底（48%）。

因发病部位不同，我国黑色素瘤治疗模式也需要有“中国考量”。斯璐教授告诉“医学界”，近年来，皮肤黑色素瘤的治疗发生翻天覆地的变化，在传统放化疗基础上，有了靶向治疗和免疫治疗等新手段。患者的5年生存率从不足5%，提升到如今的60%左右。

但，很多数据都基于白种人研究。由于中国常见亚型异于欧美，治疗效果会发生变化。目前，一些临床试验发现，针对我国携带BRAF突变者，采用靶向治疗能取得和欧美差不多的疗效。然而，肢端型和黏膜型患者采用免疫治疗，有效率就比欧美的皮肤型差很多。

斯璐教授指出，国内正在探索一些有前景的治疗方案，可能未来两三年，我国黑色素瘤的治疗手段会有重大突破。

黑色素瘤厚度差几毫米，结果大不同

从《白皮书》结果看，患者对黑色素瘤的认知程度低，直接决定其能否及时就诊。

在病理诊断方面，66%的患者明确伴有溃疡，大部分集中在3-5毫米，平均厚度达3.81毫米。溃疡被视为肿瘤预后不良的指标之一，一旦出现，说明肿瘤更容易复发及转移。而肿瘤厚度越大，说明浸润越深，预后就越差。

“十几二十年前，临床认为，相比皮肤型，肢端型和黏膜型黑色素瘤更难治，溃疡比例高、厚度深，预后差。但现在我们能发现越来越多的早期病例，多是原位或早期癌。我们就明白了，大部分情况还是在于个人重视程度不够、就诊不及时，部分跟疾病特征有关。”斯璐教授说。

斯璐教授进一步解释，皮肤平均深度在0.2-4毫米。黑色素瘤开始处于“水平生长期”，然后是往下生长的“垂直生长期”。如果在水平生长期或垂直生长期早期进行干预，肿瘤不会侵犯到皮肤深层的血管和淋巴管，就很少会出现转移。“如果浸润深，截肢也没有意义，该跑的都已经跑了，肯定会增加治疗难度。”

郭军教授此前向媒体提到一个例子。一位德国同行对他表示：“为什么中国发现的黑色素瘤75%都是浸润深度超过4毫米，我们德国的90%以上都是浸润深度小于1毫米？”

“小于1毫米只需要做个小手术，后续不需要治疗，基本上就痊愈，也不太可能出现转移和复发。如果4毫米的话，你做完手术有极大的可能很快出现转移，一旦转移当时的生存期就6个月。这个差距太大了。”郭军教授说。

黑色素瘤“早发现”，关键在个人

郭军教授表示，《白皮书》结果对医生和患者都有重要意义。“医生能够了解公众到底对这个病的认识到什么程度，下一步应该从哪些地方入手去进行患者教育。”

“首先要让民众知晓的是，每个人都是自己筛查黑色素瘤的第一道防线。”斯璐教授称，肢端型黑色素瘤大多长在手掌和脚掌位置，看得见、摸得着。如果这些部位有痣，两类人可能要引起重视、恶变几率更高。包括有皮肤肿瘤病史或家族恶性肿瘤病史的，以及在这个痣的基础上受过外伤或者不恰当处理的。

此外，每个人要关注自身痣的变化。如短期内明显扩大，边界变得不清楚，甚至是鼓起来，出现破溃不愈的，多半就是危险信号了，要尽早就医。

《白皮书》发现一个细节，即患者们的初诊非常分散，选三甲医院人数最多，占65%；选择肿瘤专科医院的最少，仅占1%。同时，初诊科室选择皮肤科的最多，占比达36%。这或影响“首诊有效性”。

斯璐教授指出，现在的医学分科细致，隔行如隔山，知识跨界可能导致错误诊疗，增加恶变可能。“如果怀疑是黑色素瘤，最好到专科医院首诊。《白皮书》是一个契机或引子，一方面通过媒体，更多地将疾病推向公众视野。另一方面，也能借此向民众介绍我国诊疗黑色素瘤的多家中心。”

针对我国另一常见亚型黏膜型，目前缺乏有效的早期筛查方法。“鼻子里面长黑色素瘤，一般要出现鼻塞、出血，才会引起重视。若长在直肠下端、肛门附近，易被误诊为痔疮。”斯璐教授称。

资料来源：

[1]对话肿瘤学者：公众对黑色素瘤认知缺乏，诊疗亟需中国数据.澎湃新闻

来源：医学界

撰文：燕小六

责编：凌骏

校对：臧恒佳

制版：舒茜