阿尔茨海默病（AD），老年痴呆症，中医辨证

阿尔茨海默病（AD）是一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性疾病。临床上以记忆障碍、失语、失用、失认、视空间技能损害、执行功能障碍以及人格和行为改变等全面性痴呆表现为特征，病因迄今未明。65岁以前发病者，称早老性痴呆；65岁以后发病者称老年性痴呆。

阿尔茨海默病阿尔茨海默病是最常见的导致中老年认知功能障碍的疾病之一。近年来，阿尔茨海默病的发病率呈明显上升趋势。对阿尔茨海默病患者而言，家人的照顾、关爱和陪伴必不可少。一张图认识它，面对它，对抗它

由美国国立老化研究所 (NIA) 和阿尔茨海默病 (AD) 协会组织了一个工作组，负责修订 1984 年版 AD 痴呆的诊断标准。旨在确保修订后的标准具有足够的灵活性．既可供缺乏神经心理学测验、先进的影像技术和脑脊液检杏措施的普通医务人员使用，也可供具备上述措施的科研、临床试验的专业研究者使用。新的标准广泛适用于各种原冈的痴呆以及专门针对 AD 痴呆的标准．保留了 1984 年版标准巾的“很町能的 AD 痴呆”的总体框架。在过去 27 年的经验基础上，工作组对临床诊断标准做了一些修改，保留了“可能的 AD 痴呆”的术语，但对其进行了更有针对性的重新定义。在科研用的“很可能的和可能的 AD 痴呆”的诊断标准中纳入了生物标志物证据。AD 痴呆的核心临床标准仍将是临床实践中诊断的基础，但用生物标志物证据来提高 AD 痴呆诊断的病理生理学特异性也被人们寄予厚望。要实现 AD 痴呆的生物标志物诊断，还有许多工作摆在面前。

(一)发病原因

Alzheimer病的病因迄今不明，一般认为AD是复杂的异质性疾病，多种因素可能参与致病，如遗传因素，神经递质，免疫因素和环境因素等。

1.神经递质 AD患者海马和新皮质的乙酰胆碱(acetylcholine，Ach)和胆碱乙酰转移酶(ChAT)显著减少，Ach由ChAT合成，皮质胆碱能神经元递质功能紊乱被认为是记忆障碍及其他认知功能障碍的原因之一，Meynert基底核是新皮质胆碱能纤维的主要来源，AD早期此区胆碱能神经元减少，是AD早期损害的主要部位，出现明显持续的Ach合成不足;ChAT减少也与痴呆的严重性，老年斑数量增多及杏仁核和脑皮质神经原纤维缠结的数量有关，但对此观点尚有争议，AD患者脑内毒蕈碱M2受体和烟碱受体显著减少，M1受体数相对保留，但功能不全，与G蛋白第二信使系统结合减少;此外，也累及非胆碱能递质，如5-羟色胺(serotonin，5-HT)，γ-氨基丁酸(GABA)减少50%，生长抑素(somatostatin)，去甲肾上腺素(norepinephrine)及5-HT受体，谷氨酸受体，生长抑素受体均减少，但这些改变为原发或继发于神经元减少尚未确定，给予乙酰胆碱前体如胆碱或卵磷脂和降解抑制剂毒扁豆碱，或毒蕈碱拮抗药直接作用于突触后受体，并未见改善。

2.遗传素质和基因突变 10%的AD患者有明确的家族史，尤其65岁前发病患者，故家族史是重要的危险因素，有人认为AD一级亲属80～90岁时约50%发病，风险为无家族史AD的2～4倍，早发性常染色体显性异常AD相对少见，目前全球仅有120个家族携带确定的致病基因，与FAD发病有关的基因包括21号，14号，1号和19号染色体，迄今发现，FAD是具有遗传异质性的常染色体显性遗传病。

(1)某些家族21号染色体上淀粉样蛋白前体(amyloid protein precursor，APP)基因突变，已发现早发性FAD有几种APP基因突变，发病年龄<65岁，极少见。

(2)有些家系与14号染色体上的跨膜蛋白早老素1(presenilin 1，PS1)基因突变有关，FAD起病早，与30%～50%的早发性AD有关，是55岁前发病的FAD的主要原因，呈恶性病程。

(3)已发现一个德国家系FAD与位于1号染色体上的跨膜蛋白早老素2(presenilin 2，PS2)基因突变有关，可能是Aβ1～42过量导致FAD。

(4)位于19号染色体上的载脂蛋白Eε-4(Apo E4)等位基因多态性存在于正常人群，Apo E4等位基因可显著增加晚发FAD或60岁以上散发性AD的风险;ApoE有3个等位基因：ε2，ε3，ε4，可组成ε4/ε4，ε4/ε3，ε4/ε2，ε3/ε3，ε3/ε2和ε2/ε2等基因型，ε4增加AD的发病风险和使发病年龄提前，ε2减少AD的发病风险和延迟发病年龄，ApoEε4/ε4基因型80岁后发生AD的风险是非ε4基因型的3倍，常在60～70岁发病，以上为统计学结果，不表示必然关系，对这些结果的解释必须谨慎，只能看作敏感因素，Apo E ε4不能简单地用于AD的诊断。

(5)其他蛋白如α2巨球蛋白及其受体，低密度脂蛋白受体相关蛋白(low-density lipoprotein receptorrelated protein)基因，也显著增加老年人AD的患病风险。

3.免疫调节异常 免疫系统激活可能是AD病理变化的组成部分，如AD脑组织B淋巴细胞聚集，血清脑反应抗体(brain-reactive antibodies)，抗NFT抗体，人脑S100蛋白抗体，β-AP抗体和髓鞘素碱性蛋白(MBP)抗体增高，AD的B细胞池扩大，可能反映神经元变性和神经组织损伤引起的免疫应答，外周血总淋巴细胞，T细胞和B细胞数多在正常范围，许多患者CD4 /CD8 细胞比值增加，提示免疫调节性T细胞缺损，AD患者IL-1，IL-2和IL-6生成增加，IL-2的生成与病情严重性有关，AD患者外周血MBP和含脂质蛋白(PLP)反应性IFN-γ分泌性T细胞显著高于对照组，CSF中MBP反应性IFN-γ分泌性T细胞是外周血的180倍，但这种自身应答性T细胞反应的意义还不清楚。

4.环境因素 流行病学研究提示，AD的发生亦受环境因素影响，文化程度低，吸烟，脑外伤和重金属接触史，母亲怀孕时年龄小和一级亲属患Down综合征等可增加患病风险;Apo E2等位基因，长期使用雌激素和非甾体类抗炎药可能对患病有保护作用，年龄是AD的重要危险因素，60岁后AD患病率每5年增长1倍，60～64岁患病率约1%，65～69岁增至约2%，70～74岁约4%，75～79岁约8%，80～84岁约为16%，85岁以上约35%～40%，发病率也有相似增加，AD患者女性较多，可能与女性寿命较长有关，头颅小含神经元及突触较少，可能是AD的危险因素。

中医辨证施治

老年痴呆症该病起病时表现为记忆力减退，以后会逐渐发展为记忆力、理解力、判断力、计算力等智能活动全面减退。严重患者会卧床不起、语言不清、神情呆钝、生活不能自理。

老年性痴呆是一种常见的慢性器质性脑部疾病所致的综合症。其特征为在神志清楚的情况下，出现智能减退、记忆障碍、认知障碍、视空间技能障碍、失认及失用、行为及性格改变，影响工作生活，并随着时间延长渐渐加重。

现代医学将本病分为原发性和继发性两类。

祖国医学认为本病的产生主要与分为原发性和继发性两类。

祖国医学认为本病的产生主要与本病的生产主要与肾精亏虚、心脾不足、肝阳上亢、痰浊壅盛有关，并认为"脑为元神之府"，"脑为髓海"，脑与人体的精神、记忆、人思维等方面的功能密切相关。肾虚则生髓功能减退，出现髓海不足，神明失养。<三因极一病证方论>中也指脾主意一思，意者记所往事，思则兼心之所为也。今脾受病，神明被阻，则意舍不清，心神不宁使人健忘。"肝阴不足，风阳上扰，神明被阻，则精神烦乱，若肺脾肾三脏功能失常，致聚湿生痰，痰蒙清窍，则出现头晕、健忘、神疲等症。

辨证分型如下：

1.老年痴呆症 髓海不足型：

记忆力、计算力、定向力(即对周围环境、人物、地点、时间的认识能力)、判断力减退，神情呆钝、语不达意或静而少言、头晕耳鸣、倦怠思卧、腰膝酸痛、舌质淡红、苔薄或少苔、脉沉细弱。可用补天大造丸与补肾益髓汤加减，原料：熟地黄15克，山茱萸18克，怀山药30克，紫河车粉6克(分冲)，龟板胶15克(烊化)，猪脊髓15克，五味子10克，骨碎补15克，川断10克，石菖蒲10克，广郁金10克，炙远志10克，川芎10克。。制用法：水煎服，每日1剂。一个月为1个疗程，一般1—3个疗程病情即可好转或痊愈。功效：填精补肾、充髓养脑。

2. 老年痴呆症 肝肾亏虚型：

神情呆钝、动作迟缓、语不达意、沉默少语、头晕目眩、耳鸣耳聋、腰膝酸软、形体消瘦、肌肤不荣、面红少泽、颧红盗汗、舌质红、苔少或无苔、脉弦细或弦细数。方剂：左归丸与杞菊地黄丸加减。原料：熟地黄15克，怀牛膝15克，怀山药15克，枸杞子15克，山茱萸15克，菟丝子15克，鹿角胶15克(烊化)，龟板胶15克(烊化)，石菖蒲10克，远志10克，川芎10克，丹皮10克，茯苓15克，泽泻10克。制用法：水煎服，每日1剂，1个月为1个疗程，一般1—3个疗程病情即可好转或痊愈。功效：滋补肝肾、安神定志。

3.老年痴呆症 脾肾两虚型

神情呆钝、少言、少动、倦怠乏力、形寒肢冷、面色苍白、腰膝酸软、腹胀便溏或五更泄泻、食欲不振或完谷不化、舌质淡、舌体胖大、苔白或滑、脉沉细弱。方剂：金匮肾气丸与还少丹加减。原料：熟附子10克，肉桂6克，熟地黄15克，山茱萸15克，怀山药15克，泽泻10克，丹皮10克，茯苓15克，肉苁蓉15克，白术10克，干姜6克，益智仁30克，石菖蒲10克。制用法：水煎服。每日1剂，1个月为1疗程，一般1—3个疗程病情即可好转。功效：补肾健脾，益气温阳。

4.老年痴呆症 痰浊阻窍型

神情呆钝、喃喃自语或言语颠倒或静而少言、精神抑郁或强哭强笑、倦怠思卧、头身困重、脘闷腹胀、痞满不适、口多痰涎、面白少华、纳谷不馨或不思饮食、舌质淡、苔白厚腻、脉沉滑或弦滑或濡滑。方剂：指迷汤与涤痰汤加减。原料：人参10克，白术10克，茯苓15克，法半夏10克，枳实10克，胆南星10克，竹茹10克，石菖蒲10克，广郁金12克，远志10克，生甘草6克，浙贝母10克，砂仁6克，川芎10克，僵蚕10克。制用法：水煎服。每日1剂，1个月为1个疗程，1—3个疗程病情即可好转。功效：健脾化痰、涤痰开窍。

5.老年痴呆症 瘀血阻窍型

神情呆钝、思维异常、强哭强笑、沉默少言、善忘易惊、头痛胸闷、口干而不欲饮、肌肤甲错、唇暗少华、舌质紫暗或有瘀斑瘀点、苔薄白、脉弦细或细涩。方剂：通窍活血汤与桃红四物汤加减。原料：麝香0.3克(分冲)，桃仁10克，红花10克，当归10克，川芎10克，赤芍10克，枳壳10克，丹参15克，怀牛膝15克，香附10克，石菖蒲10克，广郁金10克，远志10克，地龙10克。制用法：水煎服。每日1剂，1个月为1疗程，一般1—3个疗程病情即可好转。

6.老年痴呆症 肝阳上亢型

智能减退、神情呆钝、言语颠倒或错乱、忧郁多疑、多言善语、声高气粗、坐卧不宁、头晕目眩、面红耳赤、心烦不寐、舌质红、苔薄黄、脉弦或弦滑。方剂：天麻钩藤饮与镇肝熄风汤加减。原料：天麻10克，钩藤15克，石决明30克(先下)，怀牛膝15克，白芍15克，元参15克，黄芩10克，生龙骨、牡蛎各30克(均先下)，石菖蒲10克，广郁金10克，炙远志10克，酸枣仁30克，夜交藤30克，丹皮10克，杜仲10克，桑寄生15克。制用法：水煎服。每日1剂，一个月为1疗程，一般1—3个疗程病情即可好转。功效：熄风潜阳、镇静安神。

7.老年痴呆症 心火亢盛型

善忘、言语错乱、强哭强笑、心烦不安、心悸胸闷、面红目赤、口咽干燥、少寐多梦、小便短赤、舌红尖赤、苔黄、脉弦数。方剂：泻心汤与黄连解毒汤加减。原料：大黄10克，黄连10克，黄芩10克，黄柏10克，生山栀10克，知母10克，酸枣仁30克，生龙齿15克(先下)，夜交藤30克，石菖蒲10克，炙远志10克，广郁金12克，生地30克，淡竹叶10克，川芎10克，丹参15克。制用法：水煎服。每日1剂，1个月为1疗程，一般1—3个疗程病情即可好转。

本病的治疗首先考虑以要虚为主，故养肝、健脾、益肾为本病的主要治则。使三脏功能完备，则气血生化有源，髓海得充，诸证改善。患者应控制情绪，调节饮食，注意生活规律，坚持体育锻炼，避免心理刺激等，且需及早治疗。