重磅！不同类型门静脉癌栓的治疗方式选择

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门静脉癌栓（PVTT）是影响肝癌患者预后的重要影响因素，门静脉癌栓（PVTT）导致的门脉高压可以导致食管胃底静脉曲张破裂出血、顽固性腹水等严重并发症。更严重的是，合并门静脉主干癌栓的患者自然生存期仅仅只有2.7~4个月，必须紧急处理。这里小编给大家详细介绍肝癌合并门静脉癌栓的具体分型和对应的治疗方案，希望能给我们广大医患朋友一些参考。

肝癌合并门静脉栓塞的分型

首选我们如何确诊肝癌合并门静脉栓塞(PVTT)呢？患者出现各期门静脉内出现实性占位性病变，动脉期部分可见强化，门静脉期充盈缺损，这时我们就可以确诊患者为PVTT。

接下来我们就可以对肝癌合并门静脉栓塞进行分型了，我国标准的分期法为Cheng’s分型：

  1. Ⅰ0型，术后病理学诊断微血管癌栓

  2. I型，癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支

  3. II型，癌栓侵犯至门静脉左支或右支

  4. III型，癌栓侵犯至门静脉主干

  5. IV型，癌栓侵犯至肠系膜上静脉

国际认可的分型除了我国的Cheng’s分型，还有日本的Vp分型。不过已有研究表明，Cheng’s分型较日本Vp分型更适于中国PVTT患者的病情评估、治疗选择和预后判断。所以本文根据Cheng’s分型，详细介绍对应的治疗方案。

PVTT I、II型的治疗

一、肝功能为Child-Pugh A 级、原发灶可切除时的治疗方法选择

1、首选手术切除:通过肝叶或半肝切除将PVTT 及受累门静脉一并切除

2、辅助治疗：术前TACE，术后口服索拉非尼，术后辅助性全身静脉化疗或放疗。然而因为缺乏临床数据支持，医患朋友可以根据个体情况选择治疗方案

3、如何降低PVTT患者术后转移复发率:  术后辅助TACE 和术后行门静脉药物输注系统

二、肝功能为Child-Pugh A级、原发灶不可切除时的治疗方法选择

1、首选TACE、放疗，TACE联合放疗，或门静脉I125粒子植入术

2、TACE治疗PVTT的疗效差异较大，完全缓解率（CR）为0，部分缓解率（PR）为19.5%~26.3%，稳定率（SD）为42.5%~62.7%。所以我们经常选择TACE联和放疗

3、放疗：靶区包括原发灶和PVTT。三维适形放疗（3DCRT）或调强放疗（IMRT）95%计划靶区40~60 Gy，每次2~3 Gy。体部立体定向放疗（SBRT）36~40 Gy，每次5~6 Gy。

4、门静脉I125粒子植入术：

临床数据证实，PVTT患者门静脉植入I125粒子条和TACE联用疗效优于单独TACE，并可显著增加门静脉再通率

I-125联合经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗PVTT相较TIPS治疗效果更好、更安全。这也是国内目前效果和性价比最好的治疗方案，下面小编给大家详细解说下I125粒子植入的技术要点。

（1）TIPS术中，穿刺门静脉成功，RUPS-100鞘置入门静脉后，共置入两根（或三根）超滑加硬长导丝，交换后一根留在RUPS-100鞘内，远端置于脾静脉，另一根在RUPS-100鞘外，至远端脾静脉或肠系膜上静脉，延导丝置入4F导管备（图1）。

（2）导丝1用来常规建立分流道支架。植入支架后，经导丝2，置入4F导管至支架与门静脉癌栓之间，拔出导丝2，通过留置的4F管，边均匀后退导管，边推送粒子（图2）。

（3）根据癌栓的位置和长度，分流道支架远端超过癌栓至少1 cm。

（4）粒子植入数量：癌栓梗阻段长度（mm）/4.5＋2（包括主干及分支内癌栓）

PVTT III型的治疗

一、肝功能为Child-Pugh A 级、原发灶可切除时的治疗方法选择

1、首选手术治疗，手术方式包括经肝断面门静脉断端取栓术、PVTT及受累门静脉切除后行门静脉重建和门静脉断端取栓并门静脉内膜剥脱术。

2、目前最常用的是经肝断面门静脉断端取栓术，术中应特别注意防止医源性肿瘤播散，如果技术可行，应采取阻断门静脉主干和对侧门静脉分支，取栓后开放门静脉血流冲洗断端等措施。

二、原发灶不可切除时的治疗方法选择

1、放射治疗

2、放疗联合TACE

3、TARE或门静脉I125粒子植入术

PVTT Ⅳ型的治疗

Ⅳ型PVTT预后极差，尚无较好的治疗方法。由于门静脉侵犯范围很广，同时此类病人的肝功能状态较差，不适合手术治疗。由于Ⅳ型PVTT将门静脉阻塞完全且广泛，如使用TACE行肝动脉栓塞，有可能出现的急性肝缺血性坏死，因此临床上不提倡TACE。

1、肝功能Child-Pugh A级

可以选择外放疗3D-CRT、SBRT或全身系统化疗，服用靶向化疗药物索拉菲尼

2、肝功能Child-Pugh B或C级

只提倡对此类病人对症支持治疗，包括营养支持、抗病毒治疗、退黄降酶治疗等，慎用肝损伤药物，注意避免病人出现难以控制的上消化道大出血和肝功能衰竭。

小结

肝癌合并门静脉癌栓的多学科诊治目前国内外依然争议较多，仍有许多问题亟待解决。我们应当探索适合我国国情及肝癌临床诊治现状的规范化和个体化诊疗方案，通过设计并开展针对 PVTT 治疗的临床随机对照研究，为进一步提高此类患者的治疗效果提供更多循证医学证据。

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