工具帖:怎样整理病历资料

工具帖:怎样整理病历资料

冯唐 昨天

以下文章来源于九号院健康服务 ,作者小九

九号院健康服务有质量有服务的顶尖医疗智慧

这次聊的话题是关于准备向专家咨询病情的患者,该如何整理自己的病历资料。

之所以想聊这个问题,原因一方面是不少来到九号院咨询的患者都会有相关的疑问;另一方面更突出的是,越来越多的人在决定怎么治疗之前会咨询专家,其中的大部分还不止咨询一位专家。显而易见,病历资料是专家为患者提供咨询意见的重要基础。

这至少说明,把病历资料整理好正在成为一个日益广泛的需要。

当然,绝大多数人其实看不懂检查报告,这使整理病历资料存在不小的困难。而且咨询不同疾病,通常需要提供不同的检查资料。这意味着不太可能形成一个统一的标准化格式,满足所有患者的整理需求。

不过我从工作实践中还是看到,单纯从“整理”病历资料的角度出发,会有一些通行的经验可以分享。

1、梳理病史信息

通常我会建议来咨询的患者整理一份病史信息。除了姓名、性别、年龄等基本信息外,这个病史信息大致包括何时发病、发病症状、最初的诊断、治疗过程、治疗的方法和效果等,以及相关的家族病史信息。

这可以帮助医生快速了解患者的病情,并且更有效率的使用病人提供的病历资料。

尤其是对于疾病复杂且病程长的患者来说,治疗途中可能更换医生、更换医院,甚至更换城市、国家,现有的医疗信息系统却无法将这些割裂的信息有效整合。而作为可能是唯一全程参与的当事人,患者本人最有能力全面且无遗漏的整理这些信息。

2、纸质报告单拍照片

随着医疗信息化的进展,直接推送到手机端的检查结果越来越普遍,但纸质报告单仍然广泛使用。这需要患者在整理病历资料时,一方面将纸质报告单妥善保存,另一方面将报告单拍照片,便于在咨询前线上发送。

手机拍照是件再普通不过的事情,但我在实践中仍然看到五花八门的报告单,称得上“横看成岭侧成峰,远近高低各不同”。这里就报告单拍照列举几个基本规范:

①照片清晰,不模糊(这是最基本的要求)

②摆放端正,不歪斜(方便整理方便阅读)

③内容完整,无遗漏(具备标头页码日期)

拍照之后怎么整理?最简单的方式当然就是时间顺序,其中能够再体现出几个信息更好:一是能够区分出不同时间段的治疗;一个是能够体现出每次治疗时,治疗前和治疗后的区别。

3、“主观信息”不要轻视

无论是检查报告还是影像学资料,都可以说是客观病历资料,都是通过标准化的检验试剂、影像设备得到的检查结果。但在病历资料里,还有一类带有主观性质的资料同样包含了重要的信息,就是来自医生在实施检查或治疗时所收集到的信息。

最典型的就是手术记录。对肿瘤患者而言,手术怎么做的、医生在术中看到了什么、怎么处理的,关系到后续要不要做辅助治疗,以及辅助治疗该怎么做,是重要的参考信息。

还有一些是医生在检查时发现的信息,可能并不像治疗方案那么受患者重视,但这些信息可能记录着发病初期的状态,同样有着重要的参考作用。

4、影像学资料不可或缺

所谓影像学资料,常见的包括X线片、CT、核磁等。相比检查报告,影像学资料的信息化程度更差,因为文件更大,传输和储存都更为困难。所以,胶片仍然是影像学检查最常见的形式,个别医院向患者提供光盘。无论哪种形式,传阅都很不便。

有些医院尝试了影像胶片的电子化,会向患者提供一个可以在电脑上使用的读片软件。至于影像胶片,有些储存在云端,有些需要下载到本地。这是个值得肯定的尝试,但我觉得有必要替广大患者吐槽一下这些软件:界面设计丑陋且不友好,使用复杂且运行不流畅,存在很大的改善空间。

在这种情况下,手机拍照影像胶片成了一个难以避免的选择。这种方式确实会对清晰度有影响,需要在拍照时“多动脑筋”、“多下功夫”。因为一般人家里很少会准备看片灯,所以我这里介绍几个拍照的小技巧。

①选择光线充足且背景杂物少的玻璃窗,将胶片平铺在玻璃窗上,确保四角不要翘起,拍照时尽量减少照片中胶片以外的白边;

(背景尽量简单、端正平铺、白边尽量少)

②如果家里有大块的电子显示屏,如台式电脑或智能电视,可以将背景调整纯白色模拟看片灯,同样胶片平铺,四角不要翘起,白边尽量减少;

③个别情况下为了获得更好的胶片质量,可以将一整张胶片分成上下两部分分别拍照。

(显示屏调白,一半一半拍)

最后再做个小提示,患者从医院拿到胶片后,通常都会再拿到一个袋子来装胶片。这时候不要以为把胶片装进去就完事儿,最好回家之后能在每个袋子上做个标签,记录一下是什么时间做的什么检查,里面有几张片子,不同检查最好分装。因为一旦检查做多了,这种黑乎乎的东西找起来特别费劲。

5、列出问题提纲

咨询过程当中,有些患者会目标明确,几个核心问题问完就有了结论;有些患者则相对纠结,会反复追问同样的问题;有些患者似乎只是焦虑和恐惧,多数时候不知道该问些什么。医疗决策确实难做,但却不得不做。

所以,我通常会建议咨询的患者提前列一个问题提纲。跟专家见次面不容易,别把时间浪费在想问题上,有时候还可能想不起来。提前准备好,既可以提高跟医生沟通的效率,且避免有遗漏的问题;又可以帮助自己整理思路,明确究竟什么是最重要的问题。

这些“经验”来自我们的工作实践,但其中不少是借鉴了患者们的做法。如果读者朋友中有人有更好的做法,也非常欢迎留言分享。让我们共同努力,把这件事情做得更好。

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