【分享】剖宫产后阴道分娩子宫破裂早期识别与管理
【摘要】完全性子宫破裂是剖宫产后阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）少见但极为 严重的并发症，一旦发生可导致孕产妇及围产儿的不良结局。规范 VBAC产程管理、提升产科医生对危急事件处理能力，有助于安全开展VBAC和及早识别子宫破裂的发生，减少 VBAC不良母儿预后。
【关键词】剖宫产后阴道分娩；子宫破裂；剖宫产术，再
【Abstract】The incidence rate of uterine rupture during vaginal birth after cesarean section (VBAC) is low but a severe complication. Once it occurs, maternal and perinatal adverse outcomes may happen. Standardizing management of VBAC and promoting processing capacity of obstetrical emergencies are helpful to implement VBAC safely and recognize uterine rupture timely. Meanwhile, it will decrease poor prognosis of mother and fetus.
【Key words】Vaginal birth after cesarean;Uterine rupture; Cesarean Section, repeat
近10余年来，选择性重复剖宫产已经成为许多国家和地区剖宫产率居高不下的首要原因。随着我国'二孩'政策开放以来，既往高剖宫产率遗留的大量瘢痕子宫面临再次妊娠和分娩方式选择的问题。积极开展剖宫产后阴道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)以降低剖宫产率，减少母儿近、远期并发症成为产科学界关注的焦点问题。文献报道VBAC成功率为60%～80%[1]，完全性子宫破裂是VBAC少见但极为严重的并发症，发生率<1%，但一旦发生可导致孕产妇出血、子宫切除甚至死亡和新生儿窒息、围产儿脑瘫甚至死亡等不良结局[2]。鉴于对VBAC发生子宫破裂不良事件的顾虑，我国多数医院难于开展VBAC，而选择重复剖宫产(elective repeat cesarean section，ERCS)。本文根据国外VBAC研究的最新循证医学证据，结合临床，着重讨论VBAC中子宫破裂的早期识别与管理，旨在提高VBAC的安全性，改善母婴结局。
一、
VBAC之子宫破裂的
发生率和不良结局
非瘢痕子宫孕产妇中，子宫破裂发生率仅0.02%，多发生于经产妇人群。VBAC患者中，发生子宫破裂风险为0.2%～0.5%[2]。美国国家儿童保健和人类发育研究所(National Institute of Child Health and Human Development，NICHD)一项研究显示，VBAC与ERCS相比，VBAC子宫破裂的风险更高(0.7% vs 0)[3]。来自美国医疗保健研究与质量局(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)的Meta分析显示不同国家的VBAC子宫破裂发生率分别为：英国0.5%，澳大利亚0.2%，爱尔兰0.33%；自然临产、诱导分娩、加速产程的病例中，子宫破裂率分别是0.15%～0.4%、0.54%～1.4%、0.9%～1.91%[4]。
子宫破裂在组织学上分为子宫瘢痕裂开和完全性子宫破裂。子宫瘢痕裂开指子宫肌层分离，子宫浆膜层尚完整，无胎体及羊膜腔内容物进入腹腔。子宫瘢痕裂开往往没有明显的临床症状，多在重复剖宫产时发现，母儿结局较好。完全性子宫破裂是指子宫肌层及浆膜层全部裂开，胎体和(或)胎盘组织部分或完全进入腹腔。发生完全性子宫破裂时，约14%的孕产妇发生严重产后出血，围产儿死亡率约为6%，新生儿发生缺氧缺血性脑损伤并遗留下远期并发症的发生率为0.5%～19%[5]。新生儿不良结局的风险主要与以下3个因素有关：(1)子宫破裂的程度，胎体和(或)胎盘是否进入母体腹腔内；(2)脐带受压的程度；(3)从临床诊断或从胎心率减速至胎儿娩出的时间间隔[6]。
二、
VBAC中子宫破裂的早期识别
子宫破裂是一个临床诊断，往往在VBAC失败后进行急诊剖宫产时或产后剖腹探查中得以明确诊断。超过90%子宫破裂发生于VBAC的产程中(在宫口开大4～5 cm时子宫破裂发生率最高)，约18%子宫破裂发生于第二产程中，8%在产后才被发现[5]。目前缺乏超声技术或某个预测模型对子宫破裂进行准确的预测。因此，子宫破裂的早期识别有赖于医务人员严密的产程监测并时刻保持高度的警觉性。
VBAC子宫破裂的临床征象包括以下7点：(1)胎心监护(cardiotocography，CTG)异常，是VBAC中子宫破裂最常见的临床征象，发生率达66%～76%，为子宫破裂后脐带受压或胎盘早剥所致；(2)剧烈腹痛，特别是在宫缩间歇期的腹痛，超过50%的VBAC子宫破裂患者同时表现为CTG异常和剧烈腹痛；(3)急性发作的瘢痕压痛；(4)腹腔内血液刺激膈肌致胸痛、肩痛和突发的呼吸急促；(5)异常阴道流血、血尿；(6)胎先露回缩或消失，此前胎心监护探头放置点无法再探及胎心；(7)规律宫缩骤然停止；(8)产妇心动过速，甚至出现低血容量休克表现等[4]。
加拿大妇产科医师协会(Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC)、美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)和英国皇家妇产科医师学会(Royal College of Obstetricians and Gynecologists，RCOG)均强烈建议在VBAC进入产程后持续中央电子胎心监护[2,4,7]。研究显示，VBAC子宫破裂案例中，55%～87% CTG出现变异减速和(或)晚期减速[2]。一项病例对照研究显示，VBAC患者CTG中出现严重胎儿心动过缓(临终图形)往往与子宫破裂密切相关[8]。McPherson等[9]的一项回顾性队列研究显示，在4 754例VBAC失败改行剖宫产的患者中，在因'不令人放心的CTG'而改行剖宫产的患者中，完全性子宫破裂的风险显著上升(aOR＝3.32，95%CI：2.21～5.0)。Leung等[10]对99例子宫破裂的案例进行回顾性分析，发现在子宫破裂的患者中，最常见的CTG异常为延长减速，可伴有变异减速和晚期减速。Ayres等[11]对发生子宫破裂前2 h内CTG的研究显示87.5%出现重复晚期减速，50%出现胎心率缓慢的临终图形。Ridgeway等[8]对36例子宫破裂进行了病例对照研究，在子宫破裂组中，胎心率减缓的发生率上升，而变异减速、晚期减速、延长减速、心动过速没有显著差异。而Craver等[12]最近的一项病例对照研究显示，与对照组VBAC成功分娩前2 h的CTG相比，VBAC中子宫破裂前2 h内，轻度和重度变异减速的发生率显著上升，轻度变异减速(OR＝15，95%CI：3.4～70)，重度变异减速(OR＝64，95%CI：6～660)。因此，持续CTG对于早期识别VBAC的子宫破裂至关重要，子宫破裂前或瘢痕裂开的早期，重复变异减速往往最常见，而子宫完全破裂时常伴发或进展为重复晚期减速、持续胎心减缓的临终图形，最终至胎心音消失。
然而，临床工作中CTG的异常表现往往是复杂多变，可能多种CTG异常图形同时并存，因此并不能以某一类特定类型的异常CTG预示子宫破裂的发生。近年来，国内外CTG的判别逐渐规范化、发布了多种产时胎儿电子监护的评价系统，常见的包括由NICHD、ACOG和母胎医学会(Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM)共同组成的工作组所提出的产时胎儿电子监护的三级评价系统以及国际妇产科联盟(Federation International of Gynecology and Obstetrics，FIGO)四级评价系统。对CTG规范化的解读有助于在VBAC中发生子宫破裂时做出正确的评估和及时的处理。最近一项关于FIGO胎儿电子监护评价系统(表1)[13]与VBAC中子宫破裂相关性的多中心病例对照研究显示，VBAC子宫破裂与FIGO第三类胎心监护呈显著相关性，胎儿娩出前40～60 min、20～40 min、最后20 min出现第三类胎心监护时VBAC子宫破裂风险分别上升4.1倍(95%CI: 1.2～14.0)、4.3倍(95%CI: 1.4～13.0)、3.7倍(95%CI: 1.2～11.3)。因此，提示在出现第三类胎心监护时即应当尽早行急诊剖宫产术，以免延误病情直至出现第四类胎心监护(临终前胎心监护)、导致不良母儿预后才进行临床干预。
VBAC中一旦出现CTG异常应高度警惕，结合子宫破裂的其他临床表现，对病情进行综合分析，若可疑子宫破裂，应立即转行剖宫产术。
表1 胎儿电子监护FIGO四级评价系统[13]
1、
分娩镇痛：
建议临产后尽早行硬膜外镇痛置管。分娩镇痛的低浓度药物剂量及麻醉平面(T10以下)并不足以掩盖子宫破裂(T4以下)所致的剧烈腹痛，相反，研究显示硬膜外镇痛的给药剂量与子宫破裂风险间存在剂量-效应关系[14]。因此，硬膜外镇痛对子宫破裂具有客观的指示作用，当患者不断要求增加镇痛药物剂量时，应高度警惕子宫破裂。同时，硬膜外镇痛不仅不会影响VBAC成功率，还能增加孕妇对VBAC的接受度[15]。更重要的是，当发生或怀疑子宫破裂时，能够迅速从硬膜外置管内将镇痛剂量的给药迅速转为剖宫产术需要的麻醉给药，从而保障迅速实施急症剖宫产。
2、
异常产程：
可能对子宫破裂有一定的预示作用。Harper等[16]研究显示，与VBAC成功的患者相比，发生子宫破裂者在宫口扩张>7 cm后产程进展缓慢，其产程图与VBAC失败行剖宫产患者图形相似。因此，VBAC中应高度关注产程进展异常者。
三、
VBAC子宫破裂的处理及管理
每一例瘢痕子宫患者均应在产前个体化评估VBAC中子宫破裂的风险。潜在增加子宫破裂风险的因素包括：分娩间隔时间<12个月、过期妊娠、母亲年龄≥40岁、肥胖、产前宫颈Bishop评分低、巨大儿以及子宫下段肌层过薄[4]。上述危险因素并非VBAC禁忌证，但在决定分娩方式时应综合评估，特别是需要诱导分娩或加速产程时须十分谨慎。
若患者有VBAC发生子宫下段瘢痕破裂的病史，再次妊娠子宫下段瘢痕再次裂开(破裂)的风险为6%；若有子宫体部瘢痕破裂病史，则再次妊娠发生再发破裂率高达32%；因此，对于既往有瘢痕破裂病史的患者，再次妊娠应在临产前行重复剖宫产[2]。
在一些特殊情况下VBAC，如需诱导分娩、过期妊娠、双胎妊娠、可疑巨大儿、胎死宫内、母亲年龄≥40岁时，临床医师应综合评估VBAC成功率与其风险。对于早产的患者，VBAC成功率与足月产相近，子宫破裂风险低于足月产[4]。
最近一项Meta分析显示，针对既往剖宫产史此次尝试VBAC者，产前测量子宫下段(lower uterine segment, LUS)厚度可预测子宫瘢痕裂开和(或)子宫破裂。LUS肌层厚度2.1～4.0 mm对于VBAC中子宫瘢痕裂开和(或)子宫破裂有很强的阴性预测价值，而LUS肌层厚度0.6～2.0 mm则对瘢痕裂开和(或)破裂有很强的阳性预测价值[17]。然而，该研究中并未得出LUS肌层厚度预测瘢痕裂开和(或)子宫破裂的理想截断值，因测量除受操作者主观判断、仪器精准度、患者肥胖程度、探头位置等因素影响外，重要的原因还有缺乏统一的测量标准。因此，测量LUS厚度预测VBAC中瘢痕裂开和(或)子宫破裂在临床中的适用性仍需进一步研究。目前，临床上已普遍用超声评估子宫下段连续性的完整与否，但同样存在误差，所以不能仅以子宫下段的超声测量值作为决定是否实施VBAC的条件。
由于VBAC存在子宫破裂等严重并发症，故实施VBAC前的准备和医患沟通非常重要。在计划终止妊娠前(最好是孕36周)，瘢痕子宫孕妇与产科医师应达成分娩方式的最终共识，同时应准备好在计划终止妊娠前孕妇临产的应急计划。医患沟通非常必要，应在与孕妇和家属讨论风险与获益后提供VBAC。孕妇及家属需要明确表示其进行VBAC的意愿及其对风险的充分知情，需要在病历上详细记录并签署知情同意书。
产程开始后监测和评估的重点仍然是如何及早发现和及时处理子宫破裂。子宫破裂一旦发生，往往是突然和紧急的，造成的后果也是灾难性的。其临床表现多样，可表现为胎儿心动过缓的异常胎心宫缩图、产妇持续腹痛(尤其是宫缩间歇期)、异常阴道流血、血尿、休克或低血容量表现和胎位不清等。但大多数研究认为胎心宫缩图异常是子宫破裂最常见的征象之一，可提示高达70%的子宫破裂。因此，开展VBAC的医院需具备产程胎心持续中央监护、实施即刻剖宫产术、新生儿急救复苏等综合医疗条件，需要产科医生、助产士、麻醉医生、儿科医生以及输血科全力协作。产程中持续监护以确保及时识别产妇或胎儿异常、产程进展异常及子宫破裂，包括：一对一护理监护、开放静脉、全血细胞分析、血型鉴定或交叉配血并备血、持续电子胎心监护(目前没有证据显示宫腔内压力探头及胎儿头皮电极优于无创胎儿电子监护)、监测产妇临床症状及体征、定时监测产程进展(至少每4小时进行1次宫颈内口探查以评估产程进展)[4]，一旦怀疑或诊断子宫破裂，立即行剖宫产手术。据ACOG、RCOG的急症剖宫产分类指南，子宫破裂属于第一类急症剖宫产范畴，从决定手术至胎儿娩出时间(decision to delivery interval，DDI)应≤30 min[18,19]。临床实践已证实，子宫破裂病例中DDI≤18 min娩出的新生儿，脐动脉pH均≥7；而DDI≥30 min娩出的3例新生儿均遗留下了严重的远期并发症[5]。因此，一般认为子宫破裂胎心减速至娩出所能耐受的时间不应超过18 min。
VBAC孕妇分娩期处理与无子宫瘢痕妊娠者并无明显不同，只是胎盘娩出后是否需要常规徒手探查宫腔进一步确认子宫的完整性，成为临床医生常探讨的问题之一。目前认为，通过徒手探查宫腔诊断子宫完全破裂和不全破裂的准确性低，对无症状的子宫破裂常规手术修补并不能改善结局。因此，胎儿胎盘娩出后不建议常规进行徒手宫腔内探查，无症状的瘢痕裂开亦不需要特殊处理，加强宫缩、预防感染、严密观察即可。若产后出现大量阴道流血、低血容量，考虑子宫破裂可能应积极全面地对患者进行评估，包括徒手探查、超声检查，必要时剖腹探查[2]。
总之，临床医师对既往有一次子宫下段剖宫产史再次妊娠的孕妇应给与充分的产前咨询、个体化评估VBAC的成功率与子宫破裂风险，结合医疗单位条件，对分娩方式的选择提供客观科学的建议。结合我国实际情况，可在不同地域集中投入建设VBAC区域转诊中心，对于不具备VBAC医疗资源的单位，可按照区域转诊制度尽早将有VBAC条件及意愿的患者转诊至上级医院，实现医疗资源配置、母婴结局、卫生经济学最优化。剖宫产后阴道分娩必将成为降低重复剖宫产率和进一步降低总剖宫产率的重要议题。
参 考 文 献（略）
李航, 马润玫. 剖宫产后阴道分娩子宫破裂早期识别与管理 [J/CD] . 中华产科急救电子杂志,2017,6( 1 ): 9-13.
作者：李航 马润玫
单位：昆明医科大学第一附属医院妇产科
来源：产科急救在线