小儿气道手术的麻醉管理

小儿麻醉的不良反应主要以呼吸系统为主（77.4%），心血管系统次之（10.8%）。在小儿气道手术中，由于手术医师与麻醉医师共用同一气道，进行气道手术时呼吸系统不良事件的发生率较高，因此小儿气道手术的麻醉具有挑战性。

讲者介绍

胡卫东 山东大学齐鲁儿童医院麻醉科主任

小儿气道手术特点

小儿呼吸道解剖特点

声门暴露困难，为天生的困难气道。

基于放射影像技术和支气管镜直接测量，发现小儿喉部结构位于声门下，整体呈椭圆形，前后径大于横径。最新研究进展表明，小儿气道更接近圆柱形，最窄处位于声门或者声门下。

三维建模下，气道侧面图与气道正面图。

一项回顾性研究分析了220例1～10岁患儿CT扫描图像，测量患儿气道声门下与环状软骨的纵向、横向直径。结果显示，声门下区域纵向直径大于横向直径，整体更接近椭圆形，而环状软骨区域接近圆形。

小儿呼吸生理与病理生理

小儿潮气量小（6～7 ml/kg），呼吸频率快（30～40 bmp），耗氧量较成人多[儿童耗氧量6～8 ml/（kg·min），成人耗氧量3 ml/（kg·min）]，小儿呼吸道阻力主要来自大气道、上呼吸道，但小儿氧储备功能有限，易导致气道阻力升高。

小儿上呼吸道感染情况较成人高，围术期呼吸系统并发症发生风险升高2～7倍，气管插管后呼吸系统并发症发生风险提高11倍。小儿镇静时上呼吸道解剖变化与成人相比有较大差异，Evans等研究发现，随着麻醉深度增加，小儿咽部呼吸道横截面积缩小，喉咽腔最显著。

常见声门手术的麻醉处理

声门附近的常见疾病

声门上疾病：咽喉部囊肿、喉软化症、喉裂。

声门处疾病：声门新生物（乳头状瘤、息肉、囊肿）、声带麻痹。

声门下疾病：血管瘤、声门下狭窄（常见于气道内手术）。

手术特征

1. 手术医师与麻醉医师共用气道，通气与手术同时或交替进行。

2. 手术器械（喉镜、内窥镜、消融操作）等反复刺激气道。

3. 手术过程中的异物、呕吐物及血液可导致误吸。

麻醉要点

1. 若进行声门区以上手术，在不影响手术视野情况下，麻醉医师可进行气管插管。

2. 气道存在部分阻塞的患儿，在保留自主呼吸下插管并注意设有应急预案。

3. 尽量保证患儿麻醉深度，为手术提供操作空间及稳定的体位，消除操作引起的喉反射、呛咳反射、心血管反射等。

4. 防止患儿反流、误吸，保证气道通畅。

5. 患儿苏醒期注意出血及组织水肿，避免气道梗阻。

6. 谨慎拔管。

01悬雍垂囊肿

手术部位位于声门上，平时无呼吸困难情况。常规诱导后行气管插管，不影响视野，手术顺利。

02舌根囊肿

根据图示，电子喉镜下可见患儿舌根部有一较大新生物，遮挡会厌，声门不可见。

麻醉要点

1. 保留患儿自主呼吸，严禁快诱导。

2. 诱导时注意预防喉组织塌陷导致气道完全梗阻。

3. 插管时必需在明视下进行。

4. 直接喉镜不能暴露声门时应尽快使用其他插管方式，如纤支镜等。

03会厌囊肿

根据图示，电子喉镜下可见患儿会厌舌面一巨大囊性肿物，看不到会厌、声门。患儿出现呼吸困难、三凹征阳性等症状与体位有关，采取仰卧位时病情明显加重，麻醉要点同舌根囊肿一样处理。

常见气道内手术的麻醉处理

常见疾病

气道内异物：笔帽、花生米、瓜子等。

气道内肿物：错构瘤、乳头状瘤、气管息肉、纤维平滑肌瘤、软骨瘤、肉芽肿、炎性肌纤维母细胞瘤等。

呼吸内科相关疾病：肺炎、肉芽增生、肺不张、气道狭窄等。

麻醉方法的选择

1. 根据气道内疾病的种类选择手术方式

硬镜适合较大、较完整异物，软镜适合较小、位置较深的异物，气道内肿物以及内科相关疾病。

2. 根据手术方式选择麻醉方法

硬镜适用于保留自主呼吸的全麻，支气管镜适用于喉罩全麻。

保留自主呼吸的全身麻醉

1. 七氟醚吸入方案

面罩给氧，七氟醚吸入诱导3～5 min，肺泡最低有效浓度（MAC）2.0～2.5。声门上和声门下给予2%利多卡因（3～4 mg/kg）进行表面麻醉，辅助药物为阿托品、地塞米松等。

2. 七氟醚复合右美托咪定方案

10 min内泵入右美托咪定1～2 μg/kg，七氟醚吸入诱导MAC 2.0～2.5，右美托咪定调整为1～5 μg/（kg·h），声门上和声门下给予2%利多卡因进行表面麻醉。

3. 瑞芬太尼复合丙泊酚方案

丙泊酚持续输注12 mg/（kg·h），瑞芬太尼以0.05 μg/（kg·h）开始输注，每次增加0.05 μg/（kg·h），直至呼吸频率下降至接近生理值50%。

手术特点

1. 麻醉深度不易掌握，术中易发生屏气、气道痉挛、呼吸抑制等并发症。

2. 较难达到理想的麻醉状态，既不抑制呼吸，又可耐受手术操作刺激。

3. 因呼吸不易掌握，手术时间不宜过长。

4. 现在主要应用于硬镜及短小的支气管镜诊疗手术。

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